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Melissa Askew/Unsplash

Fuente: Melissa Askew/Unsplash

Se puede esperar que la mayoría de los jóvenes que presentan síntomas de trastornos alimentarios de moderados a graves se beneficien de los tratamientos ambulatorios de primera línea, como el tratamiento basado en la familia y la terapia cognitiva conductual mejorada. La intervención temprana y el cumplimiento de estos protocolos de tratamiento pueden conducir a buenos resultados en pacientes más jóvenes.

Cuando los tratamientos de primera línea no son los más adecuados

Sin embargo, existe un subgrupo de pacientes adolescentes para quienes no están indicados los tratamientos de primera línea en su forma pura.

En estos casos, pueden ser necesarias adaptaciones específicas a los tratamientos para abordar mejor el alcance completo de la condición del paciente. Se debe considerar un curso de tratamiento adaptado cuando los adolescentes acuden a la atención con trastornos alimentarios y conductas suicidas o autolesivas. Los jóvenes con otras condiciones concurrentes desafiantes, como desregulación emocional severa o comportamiento de oposición, también pueden caer en esta categoría de pacientes que requerirán un tratamiento integrado hábilmente realizado.

La investigación sobre la terapia conductual dialéctica (DBT) y el tratamiento basado en la familia (FBT) ha producido una gran cantidad de apoyo para estas intervenciones para abordar la desregulación de las emociones, el comportamiento auto agresivo, las tendencias suicidas (DBT) y los trastornos alimentarios (FBT) respectivamente. Pero cuando ocurren múltiples características complicadas juntas y junto con un trastorno alimentario, estos tratamientos por sí solos a menudo resultan inadecuados. Los pacientes con esta combinación de trastorno alimentario, desregulación de las emociones y/o conductas autolesivas o suicidas tradicionalmente se han considerado «difíciles de tratar». Pueden pasar por múltiples tratamientos, proveedores e instalaciones y solo se abordan aspectos de sus condiciones en un momento dado.

La integración de FBT y DBT

La innovación en el campo de los trastornos alimentarios ha llevado a algunos proveedores altamente especializados a satisfacer las necesidades de estos pacientes al integrar FBT y DBT. Las estrategias FBT se utilizan para efectuar la normalización de la alimentación/peso, mientras que DBT aporta las habilidades necesarias del paciente y los padres para la regulación de las emociones. Además, y muy importante, DBT está estructurado para monitorear y manejar factores graves y potencialmente mortales como la autolesión y el suicidio; FBT no lo es.

Los comentarios sobre la implementación de esta integración de FBT y DBT son alentadores. Aunque ha habido una investigación formal mínima hasta la fecha, un estudio de 2015 sobre la integración de FBT/DBT para la bulimia nerviosa adolescente reforzó la eficacia. Se necesitan y son esenciales ensayos de investigación controlados sólidos, ya que los problemas de salud mental entre los jóvenes han proliferado con los trastornos alimentarios y las tasas de suicidio aumentando en incidencia a tasas alarmantes. Es muy prometedor reunir dos tratamientos potentes y bien respaldados para abordar el alcance completo de estos casos complejos de disfunción eréctil.

Las características definitorias de un tratamiento integrado FBT/DBT

Papel importante de los padres/cuidadores. Fiel al tratamiento basado en la familia, existe un papel crítico y definido para los padres/cuidadores que tienen la responsabilidad de alimentar/supervisar la alimentación de su adolescente. DBT para adolescentes también involucra a los padres en el tratamiento, tanto en el aprendizaje de habilidades como en el apoyo al niño para que las practique en tiempo real. Pero la DBT estándar no tiene una función prescrita para los padres en el ámbito de la alimentación/nutrición, que es totalmente necesaria cuando el adolescente está «bajo la influencia» de un trastorno alimentario y no puede alimentarse de manera confiable.

Desregulación de las emociones. En FBT estándar, el proveedor apoyará a los padres para que adopten una postura sin prejuicios y libre de culpas, apoyando al adolescente por completo mientras los separa de la enfermedad (el problema es la anorexia, no el niño). A menudo, en FBT, los padres experimentarán rechazo por parte del niño, resistencia que puede escalar a veces hasta convertirse en rechazo de alimentos, gritos e incluso violencia física por parte del niño. Esta escalada se ve como la reacción del ED a la imposición del tratamiento; la pérdida de control y la necesidad de comer pueden desencadenar fuertes reacciones en el niño. Además, entendemos que la supresión del peso y la nutrición inadecuada crónica, las piedras angulares de la anorexia, pueden conducir a un aumento de la emotividad, la irritabilidad e incluso la agresión. En FBT, los padres reciben estrategias para reducir la tensión, mantener la seguridad en el hogar y seguir adelante con la alimentación.

En DBT, la comprensión de la labilidad emocional y los «comportamientos dramáticos» es bastante diferente; la desregulación de las emociones se considera un problema generalizado para el individuo, probablemente anterior al inicio de la disfunción eréctil y también probablemente un factor importante en la vulnerabilidad para desarrollar la disfunción eréctil en primer lugar. Desde la perspectiva de DBT, los comportamientos de ED son parte de un repertorio de medidas de afrontamiento para manejar las emociones. Con este entendimiento, el paciente necesita desarrollar habilidades para la autorregulación. DBT se enfoca en este desarrollo de habilidades y utiliza a los padres como ayudantes y aliados; los padres aprenden, practican y refuerzan las habilidades junto con sus hijos adolescentes.

Manteniendo la seguridad. FBT se desarrolló como un tratamiento enfocado y potente para la anorexia adolescente (y luego se adaptó también para la bulimia adolescente). Dada la gravedad y urgencia de la afección[s], FBT está diseñado para moverse rápida y agresivamente al servicio de nutrir al niño y restaurar su peso. Por lo general, estamos buscando de dos a tres libras de aumento de peso cada semana. Los padres permanecen enfocados en administrar la alimentación y supervisar a su hijo para asegurarse de que se complete toda la comida/“medicina” y se mantenga baja (en el caso de la bulimia, existe una supervisión adicional para evitar las purgas).

Lecturas esenciales sobre trastornos alimentarios

El poder de FBT es su intensidad y «enfoque láser», por lo que no es un tratamiento diseñado para abordar comportamientos problemáticos fuera del trastorno alimentario. Comportamientos como autolesiones, gestos suicidas, arrebatos emocionales severos, etc. pueden amenazar el éxito de FBT ya que interfieren con la realimentación crítica que debe tener lugar. Aquí es donde entra DBT. En el contexto de la realimentación, los proveedores de DBT/FBT capacitados también pueden ayudar a los padres a controlar comportamientos como autolesiones, rabietas, desafío, agresión física y más.

El núcleo del tratamiento DBT/FBT es un plan de gestión de riesgos. Los padres son guiados en la creación de un hospital en casa; no solo supervisan la alimentación de sus hijos, sino que también protegen el medio ambiente para que sus hijos no tengan acceso a nada que puedan usar para dañarse a sí mismos oa otros. Los padres reciben estrategias para reducir la tensión cuando las cosas en casa se calientan. Aprenden cómo apoyar a su hijo cuando está angustiado, utilizando habilidades y estrategias aprendidas en conjunto dentro de la estructura del tratamiento.

Relaciones familiares y comunicación. Entre los puntos fuertes del tratamiento DBT se encuentra un enfoque concreto y sólido en la comunicación interpersonal. Dentro del contexto de una crisis, una familia que enfrenta un trastorno alimentario y posibles dificultades concurrentes, la comunicación puede romperse fácilmente. FBT aborda la comunicación específicamente mediante la creación de un entorno de aceptación y libre de culpas para conquistar el trastorno alimentario. DBT lleva el trabajo de comunicación más allá; el terapeuta guía a los miembros de la familia en la integración de guiones, habilidades y estrategias basadas en la validación, la cooperación, la atención plena y la flexibilidad.

Si hay volatilidad, crítica, conflicto y/o rupturas frecuentes dentro de un sistema familiar, el manejo de los síntomas de la disfunción eréctil puede verse afectado y la FBT puede desviarse del curso. La experiencia de DBT en este sentido puede cambiar las reglas del juego, apoyando la continuación del importante trabajo familiar y la recuperación de la disfunción eréctil.

Evitando la hospitalización. Tanto FBT como DBT son tratamientos diseñados para mantener a los adolescentes fuera del hospital. FBT es apropiado incluso para los casos más graves de anorexia o bulimia, siempre que el paciente esté médicamente estable y sea seguido regularmente por un médico con experiencia en trastornos alimentarios. DBT está estructurado para monitorear de cerca y abordar comportamientos potencialmente mortales en adolescentes mediante el uso de contratos de comportamiento, provisión de habilidades, planificación de seguridad y capacitación en manejo de padres. El entrenamiento entre sesiones también se puede usar en DBT para ayudar a los adolescentes en los momentos en que se encuentran en mayor angustia y más motivados para involucrarse en un comportamiento autodestructivo.

Desafío del cerebro hambriento. La FBT informada por DBT es un tratamiento potente con un potencial notable para apoyar la recuperación en el hogar. Dicho esto, es importante reconocer el desafío inherente en el uso de una intervención de terapia como DBT con pacientes que están desnutridos. Sabemos que cuando el cerebro ha pasado hambre, no es más receptivo a la terapia de conversación. Además, la depresión, la ansiedad, la irritabilidad y la compulsividad, esencialmente grandes emociones, son efectos secundarios esperados de la inanición. Las habilidades de afrontamiento y autocontrol pueden ayudar, pero el vasto repertorio de habilidades DBT disponibles puede no ser útil hasta que el cerebro se nutre adecuadamente.

Estas realidades deben tenerse en cuenta al implementar el tratamiento combinado FBT/DBT. Hasta que haya cierta estabilización física, el tratamiento depende principalmente de que los padres sigan los protocolos y creen un entorno que sea lo más seguro, validador y consistente posible.

Rellenando los huecos. Aunque filosófica y técnicamente distintos, FBT y DBT son compatibles y complementarios. La integración de estos tratamientos llena los vacíos que, si no se abordan, obligan invariablemente a los pacientes a entornos más restrictivos y disruptivos, como instalaciones residenciales y para pacientes hospitalizados. Usados ​​en conjunto, FBT y DBT apoyan cambios en el entorno y las relaciones con el sistema familiar que son un buen augurio tanto para un resultado sólido como para una recuperación sostenida.

La importancia de la confianza y la experiencia del proveedor

Desafortunadamente, se necesita una amplia capacitación y años de práctica para adquirir competencia en FBT o DBT, por lo que la fuerza para administrar los tratamientos en tándem se encontrará en profesionales experimentados que se hayan capacitado en entornos basados ​​​​en evidencia. Dado el riesgo asociado con el tratamiento de jóvenes con múltiples diagnósticos, la confianza y la experiencia del proveedor son imprescindibles.

Necesitamos más atención y recursos dirigidos a la investigación, capacitación y difusión de tratamientos ambulatorios basados ​​en evidencia, en particular intervenciones sólidas como FBT/DBT. Estos tratamientos mantienen a las familias unidas, empoderadas y libres de la interrupción de la hospitalización. Con más estudios, existe potencial para el desarrollo de pautas específicas y prácticas, una hoja de ruta que podría simplificar y estandarizar la administración del tratamiento, haciendo así que la integración FBT/DBT sea más accesible para los proveedores y los pacientes que tratan.

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