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La mayoría encontrará las pautas de opioides de los CDC de 2022, también publicadas en el New England Journal of Medicine, similares a las pautas de los CDC de 2016. Pero un nuevo comentario me preocupa y aumenta mi preocupación de que las recomendaciones anteriores eran demasiado liberales. La versión reciente, en mi opinión, aprueba más claramente el inicio de los opioides en aquellos que aún no los toman. De la página 26 (a continuación vienen las advertencias sobre los opioides):

Esto no significa que se deba exigir a los pacientes que fracasen secuencialmente en la terapia no farmacológica y farmacológica no opiácea o que se les deba usar un tratamiento específico antes de proceder a la terapia con opiáceos”. (Las cursivas son mías).

Mi mayor preocupación se deriva de la adición de la parte en cursiva en la versión 2022.

Fuente: Galería de la colección Wellcome/CC-BY-4.0

La declaración de 2022 aumenta el comentario ya indulgente de 2016 sobre los opioides recién comenzados. Esto ahora advierte aún más explícitamente que los médicos no necesitan probar tratamientos no opioides de ningún tipo antes de comenzar con los opioides, que los médicos pueden implementar los opioides como terapia de primera línea sin siquiera probar primero la aspirina.

Sin embargo, está la cuestión del contexto político. Los CDC experimentaron consecuencias considerables a partir de las recomendaciones de 2016: sin culpa propia, una gran cantidad de médicos malinterpretaron las pautas y comenzaron a reducir rápidamente o suspender abruptamente los opioides en los pacientes, a veces abandonándolos por completo. Se produjeron daños psicológicos y físicos generalizados.

Esto llevó a los autores de las pautas de 2016 y a otros a aclarar que los pacientes que ya toman opioides no deberían reducirlos o suspenderlos abruptamente. Hicieron hincapié en que cualquier reducción debe ocurrir solo en una negociación cuidadosa con el paciente. Y que estos pacientes, a menudo frágiles, requieren una cuidadosa atención a la adicción a los opioides (y, con frecuencia, a otras sustancias lícitas e ilícitas), la dependencia física y psicológica de los opioides y el posible uso indebido, como venderlos. Además, muchos tienen depresión significativa y trastornos de ansiedad que necesitan tratamiento.1,2

Para ser justos con los autores, tanto la versión de 2016 como la de 2022 explican extensamente que los opioides recetados para el dolor crónico carecen de valor comprobado o apoyo de investigación, recordando a los lectores que los opioides han causado terribles consecuencias adversas; por ejemplo, más de 200 000 muertes a manos de médicos que recetan medicamentos. Los autores también destacaron que los médicos no deberían usar opioides como tratamiento de primera línea. El énfasis mucho mayor de las pautas en el lado de la historia de evitar los opioides habla del mensaje que sospecho, en ausencia de presión política, a los autores les gustaría transmitir: no inicie el uso de opioides en pacientes que no los hayan tomado previamente.

Fuente: Matthias Süßen: Campo de amapolas en Schönberg, norte de Alemania./CC-BY-SA-4.0

Fuente: Matthias Süßen: Campo de amapolas en Schönberg, norte de Alemania./CC-BY-SA-4.0

Entonces, ¿cuál es mi problema con una oración? Los médicos de atención primaria prescriben la mayoría de los opioides, pero carecen incluso de los rudimentos de capacitación en salud mental, y mucho menos en el dolor crónico y el uso de opioides, como revisé extensamente en una publicación anterior.

Desafortunadamente, muchos de estos mismos médicos iniciaron opioides en los pacientes que sufrieron las consecuencias anteriores. Debemos romper este camino trillado, no aprobarlo. Si se usa en pacientes sin experiencia previa con opioides, propongo que solo los especialistas en adicciones, salud mental y dolor bien capacitados deben iniciar los opioides en los pacientes. Si bien entiendo las presiones políticas, los CDC ni siquiera deberían insinuar la opción de que los médicos no capacitados inicien el uso de opioides en los pacientes.

Entonces, ¿qué debe hacer el clínico? Mi grupo ha desarrollado pautas basadas en evidencia que resumí en una publicación anterior y presenté en mayor medida en un nuevo libro de texto. Se ha demostrado que seguir estas pautas es más efectivo que comenzar con los opioides.

Recomiendo que los CDC eliminen la oración completa en el primer párrafo anterior o la califiquen como aplicable solo a especialistas capacitados.

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