La depresión se conoce comúnmente como el «resfriado común» de la psiquiatría debido a su alta prevalencia y su carga económica generalizada. Se estima que el 10 por ciento o más de los pacientes en entornos de atención primaria padecen una enfermedad depresiva, y su carga económica anual en términos de productividad perdida se estima en alrededor de $ 200 mil millones solo en los Estados Unidos (Greenberg, Fournier, Sisitsky, Pike, Y Kessler, 2015). Sin embargo, a diferencia del resfriado común, la depresión suele ser una enfermedad crónica que produce un deterioro y una discapacidad profundos. Entonces, algunos han sugerido que quizás una mejor metáfora de la depresión mayor sea la diabetes.
«Depresión».
Fuente: Aurora Mazzoldi, usada con permiso
En la década de 1980 y principios de la de 1990, los psiquiatras y otros profesionales de la salud mental consideraron importante diferenciar la depresión según su causa probable. Las depresiones reactivas o exógenas probablemente fueron causadas por un factor externo, más a menudo en la teoría psicoanalítica, por la pérdida de una persona u objeto amado. Las depresiones exógenas a veces se denominan «depresiones situacionales» y pueden desencadenarse por la muerte de un miembro de la familia, pérdida de un trabajo, dificultades económicas, enfermedad, etc. El paciente con depresión exógena casi siempre es capaz de identificar el motivo o motivos de la depresión, y el inicio de la depresión coincide perfectamente con la situación ambiental o desencadenante.
Por el contrario, las depresiones endógenas eran aquellas que se consideraban no relacionadas o sólo parcialmente relacionadas con las circunstancias de la vida del paciente. A menudo denominadas depresiones metabólicas o biológicas, estas depresiones parecen «aparecer de la nada», son de naturaleza más cíclica y, a menudo, más graves que la depresión reactiva de origen externo. El paciente con depresión endógena a menudo tiene antecedentes familiares de enfermedad depresiva o suicidio, se deprime incluso cuando las cosas a su alrededor parecen ir bien y, por lo general, no puede identificar un desencadenante de sus períodos de melancolía. Estas depresiones, al parecer, simplemente «huelen» de naturaleza más orgánica. Se ha pensado que son causados por anomalías bioquímicas en el cerebro.
Ronald Fieve, el psiquiatra más conocido por traer carbonato de litio a los Estados Unidos a mediados del siglo XX, creía que distinguir la depresión en función de su causa era de suma importancia para determinar el mejor tratamiento (Fieve, 1989). Y no estaba solo: la mayoría de los psiquiatras de su época creían lo mismo. El argumento era que las depresiones exógenas, las causadas por las sombrías realidades de la vida, se trataban mejor con psicoterapia o psicoanálisis y que las depresiones endógenas o biológicas se trataban mejor con farmacoterapia u otro tratamiento biológico. Se creía que las depresiones reactivas no responderían muy bien al tratamiento farmacológico, ya que sus causas no eran orgánicas.
Esta distinción entre depresión endógena y depresión reactiva se abandonó en la década de 1990, y la mayoría de los psiquiatras y profesionales de la salud mental no utilizan estos términos en absoluto en la actualidad. Cuando estaba haciendo mis estudios de posgrado y capacitación en pasantías en la década de 2000, estos conceptos nunca se enseñaron. A medida que los fármacos ISRS se volvieron cada vez más populares y se generalizaron en su uso (a partir de la introducción de Prozac en 1988), parecía no haber necesidad de que el médico investigara la causa potencial de la depresión. Los ISRS parecían funcionar en todo el mundo.
El argumento en contra de distinguir las depresiones sobre la base de su etiología es que todos los estados de ánimo y comportamientos humanos están mediados por el cerebro, y todas las depresiones, independientemente de su supuesta causa, tienen sus raíces en la neurobiología. Hasta cierto punto, el descubrimiento del papel de los neurotransmisores monoamínicos en la depresión (y la eficacia de los fármacos ISRS) llevó al abandono de la teoría de la depresión reactiva. Casi al mismo tiempo, la popularidad del psicoanálisis dentro de la psiquiatría estaba disminuyendo y las teorías psicosociales de la enfermedad fueron rápidamente reemplazadas por teorías que incorporaron fácilmente lo biológico, por ejemplo, la teoría biopsicosocial de George Engel.
¿Cuál ha sido el resultado de este cambio de pensamiento sobre la causa de la depresión? En resumen, las personas que anteriormente habrían sido derivadas a psicoterapia ahora están comenzando a tomar medicamentos antidepresivos (que a menudo funcionan, pero tienen efectos secundarios y pueden no ser la mejor opción para alguien que quiere tratar y hacer frente a su pérdida u otros factores estresantes). . Incluso la depresión leve, esos psicofarmacólogos pioneros como Fieve nunca hubieran considerado el tratamiento con medicamentos, ahora son tratados farmacológicamente. (Cabe señalar que muchos psiquiatras de su generación se formaron primero en psicoanálisis y, por lo tanto, creían en el valor de la psicoterapia, aunque más tarde se convirtieron en psicofarmacólogos).
Sin embargo, se reconoce cada vez más que un enfoque puramente farmacológico tiene sus limitaciones, y muchos de los residentes de psiquiatría a los que he enseñado tienen un gran interés en integrar la psicoterapia en sus prácticas futuras. Creo que estamos en medio de otro cambio de paradigma en el campo hacia una psiquiatría más integral que integre lo mejor de los enfoques biológicos y psicológicos.
Ciertos tipos de pacientes depresivos parecen adaptarse mejor a un enfoque psicoterapéutico, principalmente pacientes orientados psicológicamente, que se expresan a sí mismos, capaces de identificar con certeza la causa de su depresión, y aquellos que funcionan mucho antes del inicio de la depresión. la enfermedad. Estos pacientes tienden a ser aquellos que anteriormente habrían caído en la categoría de depresión reactiva. Para estos pacientes, en mi experiencia, un enfoque basado en la psicoterapia es más eficaz que la farmacoterapia, con algunas excepciones.
Lectura esencial sobre la depresión
Por supuesto, una limitación importante de la distinción entre depresión endógena y depresión reactiva es la posibilidad de que, para algunas patentes, los eventos adversos de la vida sean solo coincidencias y el individuo se haya deprimido independientemente de cualquier evento externo. Además, es lógicamente cierto que no existe depresión independientemente de su neurobiología y neuroquímica. También puede ser que los eventos externos simplemente estén desencadenando una depresión fisiológica subyacente.
Psicoanalíticamente, es posible que la causa psicológica de una aparente depresión endógena esté oculta y entendida en el procesamiento analítico (por ejemplo, depresión introyectiva provocada por otra crítica temprana o depresión anaclítica marcada por la necesidad de conexión y cercanía).
No obstante, puede haber un lugar apropiado para considerar la causa probable de la depresión de un paciente. En lugar de usarlo como una regla estricta y rápida (como se ha hecho en el pasado), la distinción entre depresión exógena y reactiva podría tomarse como una variable para determinar el mejor tratamiento.
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