Los últimos cien años han visto una ampliación general del concepto de depresión (véase Shorter, 2013). Una vez considerada una enfermedad mental grave vista en pacientes hospitalizados en psiquiatría, y rara vez en pacientes ambulatorios, el concepto de depresión se ha convertido gradualmente en una enfermedad que actualmente afecta aproximadamente al 10% de la población estadounidense (American Psychiatric Association, 2013).
Melancholia, del pintor barroco italiano Domenico Fetti (hacia 1620).
Fuente: dominio público
La versión actual del DSM enumera dos enfermedades depresivas principales: el trastorno depresivo mayor (TDM) y el trastorno depresivo persistente (TDD), también conocido como distimia. El término psiquiátrico clásico para depresión, melancolía, solo se encuentra como un especificador de TDM y trastorno bipolar, es decir, con características melancólicas, aunque comparte solo algunos puntos en común con el concepto original de melancolía (Parker et al., 2013) . La melancolía no es actualmente un diagnóstico psiquiátrico independiente.
Un artículo publicado en el Journal of Affective Disorders en 2008 por Michael Alan Taylor y Max Fink sostiene que la melancolía debe reinstalarse en la nomenclatura psiquiátrica como un trastorno por derecho propio. Los autores escriben: «La melancolía … es un trastorno con signos clínicos definibles que se pueden verificar mediante pruebas de laboratorio y respuesta al tratamiento. Identifica poblaciones más específicas que el sistema actual y merece una identificación individual en la comunidad. Clasificación psiquiátrica Su reintroducción será perfeccionar el diagnóstico, el pronóstico, la elección del tratamiento y los estudios de fisiopatología de un gran segmento de pacientes psiquiátricos ”(Taylor & Fink, 2008, p. 1).
El concepto de melancolía se refiere a la depresión biológica grave de por vida que, por lo general, no responde a la psicoterapia. Sus características clínicas incluyen trastornos afectivos, trastornos psicomotores, deterioro cognitivo, disfunción vegetativa y, a menudo, psicosis (Parker et al., 2013). Se ha descrito de diversas formas como depresión «melancólica», «endógena» (debido a su causa biológica), «autónoma», «psicótica» y «típica».
Los pacientes con este síndrome psiquiátrico clásico tampoco suelen responder a la terapia antidepresiva tradicional y pueden requerir tratamiento con electrochoque, estimulación magnética transcraneal o aumento de litio. Se ha demostrado que la prueba de supresión con dexametasona, una de las pocas pruebas de laboratorio en psiquiatría, ayuda en el diagnóstico de melancolía (Parker et al., 2013). Aproximadamente el 60% de los pacientes remitidos para terapia electroconvulsiva sufren depresión melancólica (Kaplan, 2010). La reciente introducción de la terapia con ketamina en psiquiatría también puede resultar una estrategia eficaz para tratar a estos pacientes.
La inclusión de una entidad melancólica separada en futuras versiones del DSM tendría el objetivo importante de identificar un subconjunto de pacientes deprimidos que pueden responder a estos tratamientos en particular. También distingue a las personas gravemente enfermas de aquellas con variantes leves o moderadas de depresión. Según el sistema de diagnóstico actual, a todos estos pacientes se les diagnostica el mismo trastorno: trastorno depresivo mayor. Como argumentan Taylor y Fink (2008), hay buenas razones para sospechar que la melancolía refleja una enfermedad única distinta de las depresiones más leves, transitorias, situacionales o exógenas.
Una segunda consecuencia relacionada con la reintroducción de la melancolía como entidad diagnóstica sería el refinamiento de la selección del tratamiento para los pacientes deprimidos. Muchas investigaciones indican que la psicoterapia es el tratamiento de elección para las personas con depresión leve a moderada (ver, por ejemplo, Bortolotti, Menchetti, Bellini, Montaguti & Berardi, 2008), aunque en la práctica los antidepresivos se utilizan con demasiada frecuencia en estos casos, especialmente por médicos de atención primaria y otros no psiquiatras.
Al distinguir la melancolía de las formas relativamente más leves de depresión, es más probable que los proveedores adapten el tratamiento para la depresión a la gravedad de la enfermedad. En la práctica, esto significaría que los pacientes con depresiones exógenas más leves son tratados adecuadamente con psicoterapia y aquellos con melancolía son tratados con medios biológicos.
Se espera que las versiones futuras del sistema DSM incluyan un diagnóstico separado que refleje la entidad única de la melancolía. La psiquiatría debería volver a sus raíces en este sentido y reconocer oficialmente una enfermedad fácilmente identificable desde el nacimiento de la medicina moderna.
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