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La esquizofrenia es un trastorno psicótico clásico y durante mucho tiempo se ha considerado la forma más grave de enfermedad mental. Es un problema que afecta aproximadamente a 1 de cada 100 personas en todo el mundo. Desde el desarrollo de los primeros fármacos antipsicóticos en la década de 1950, se ha producido un cambio gradual de los métodos de tratamiento psicoterapéuticos hacia los biológicos.

No obstante, la psicoterapia sigue desempeñando un papel importante en el tratamiento de la enfermedad y ha habido un resurgimiento del interés por los tratamientos psicoterapéuticos para la esquizofrenia en las últimas dos décadas. Aquí revisaré brevemente el enfoque psicodinámico de la esquizofrenia y agregaré algunos comentarios sobre las terapias no psicodinámicas y la importancia de un modelo pluralista.

Fuente: Tumisu/Pixabay

El enfoque psicodinámico
El tratamiento psicodinámico de la esquizofrenia tiene una larga y rica historia que data de principios del siglo XX. Aunque Freud inicialmente era pesimista sobre la posibilidad de tratar la esquizofrenia, las modificaciones posteriores de las técnicas psicoanalíticas por parte de analistas como Sullivan, Fromm-Reichmann y Arieti abrieron la puerta a un enfoque teórico de la psicoterapia con estos pacientes. Se abrieron hospitales psicoanalíticos como Chestnut Lodge y la Clínica Menninger como centros para el tratamiento psicodinámico de la esquizofrenia.

Los enfoques psicodinámicos de la enfermedad esquizofrénica tienden a compartir algunas características comunes. Éstos incluyen

  • Un enfoque en el entorno temprano del paciente, en particular, el papel causal de la ansiedad.
  • El significado y el simbolismo de los síntomas psicóticos.
  • Un énfasis en la relación entre el paciente y el terapeuta, incluidas las reacciones de transferencia y contratransferencia.
  • El papel etiológico de los factores psicológicos (en oposición a la opinión de que el trastorno simplemente causa disfunción psicológica).
  • Un enfoque a largo plazo (o a más largo plazo) de la psicoterapia.

¿Cuál es la evidencia para el tratamiento psicodinámico de la esquizofrenia? La literatura está llena de anécdotas e informes de casos que destacan el tratamiento exitoso de pacientes individuales. Quizás el ejemplo más conocido de este tipo de escritura es la novela semiautobiográfica de uno de los pacientes de Fromm-Reichmann, el éxito de ventas de 1964 Nunca te prometí un jardín de rosas (Greenberg, 1964). Uno de mis pacientes, un joven con esquizofrenia de tipo paranoide a quien he estado tratando durante cinco años, escribió lo siguiente sobre nuestra psicoterapia de orientación psicodinámica:

El trabajo no hizo clic para mí hasta años después. Cada experiencia psicótica siempre fue precedida por un cambio de fracción de segundo en mi estado emocional. Con el tiempo, pude sentir que se abría esta ventana… y mis experiencias se disiparon lentamente. Sigo experimentando síntomas psicóticos, pero a un ritmo mucho menos frecuente. Cada sesión tiene una nueva capa de lo que me ha sucedido que se desentraña a través de la terapia. Casi cada vez que se descubre un enlace, posteriormente experimento menos síntomas.

A pesar de este tipo de informes de casos, existe una escasez de investigaciones modernas de alta calidad sobre la psicoterapia psicodinámica de la esquizofrenia. La gran mayoría de los fondos para la investigación de la esquizofrenia en los últimos años se ha dedicado a la investigación y las terapias biológicas.

Silvano Arieti, quizás el más grande de los teóricos psicodinámicos sobre la esquizofrenia (ver Ruffalo, 2022), resumió maravillosamente el efecto de la psicoterapia:

Con muchos pacientes que reciben psicoterapia intensiva y prolongada alcanzamos niveles de integración y autorrealización que son muy superiores a los que prevalecían antes de que el paciente se volviera psicótico. Como he dicho en otra parte, esto no significa que todos los problemas del paciente terminarán, incluso después de una psicoterapia exitosa. Debemos repetir una vez más las famosas palabras de Frieda Fromm-Reichmann de que no podemos prometer un jardín de rosas. Sería utópico creer que la promesa de vida es una vida comparable a una rosaleda, utópica para el paciente y utópica para nosotros, que queremos ser sus pares. Pero creo que no es una utopía prometer al paciente lo que nos prometemos a nosotros mismos, a sus semejantes, tarde o temprano en la vida: tener nuestro propio jardincito (Arieti, 1974).

Terapias no psicodinámicas
Se han desarrollado una gran cantidad de terapias no psicodinámicas para la esquizofrenia, incluida la terapia cognitiva conductual (TCC); terapias de remediación cognitiva, tales como terapia de mejora cognitiva (CET); terapias existenciales y humanísticas, y psicoterapia de apoyo. Dadas las limitaciones de espacio, solo comentaré brevemente sobre CBT y CET.

La evidencia de la efectividad de la TCC en la esquizofrenia es mixta y se ha desarrollado una controversia sustancial en torno a su uso, particularmente en el Reino Unido. Sin embargo, sigue siendo quizás la forma de terapia más popular que se ofrece para la esquizofrenia en todo el mundo. Las primeras aplicaciones de la TCC a la esquizofrenia se centraron principalmente en los síntomas negativos de la enfermedad; modificaciones posteriores han intentado tratar también los síntomas positivos, como los delirios y las alucinaciones.

Un tipo prometedor de remediación cognitiva, CET, fue desarrollado en la Universidad de Pittsburgh en la década de 1990 por Gerard Hogarty y Samuel Flesher. Es una forma de tratamiento que tiene como objetivo ayudar a los pacientes con esquizofrenia a mejorar las habilidades cognitivas sutiles necesarias para la socialización. La evidencia sustancial acumulada durante las últimas dos décadas ha demostrado que es una forma efectiva de tratamiento psicoterapéutico, especialmente para los síntomas negativos de la enfermedad, aunque su disponibilidad aún no está generalizada.

La importancia del pluralismo
La esquizofrenia es quizás la enfermedad más compleja conocida por el hombre y, en cualquier caso, existe una interacción complicada entre factores biológicos, psicológicos y sociales. Por esta razón, se necesita un enfoque integral del tratamiento para producir el mejor resultado. Si bien los medicamentos antipsicóticos son efectivos para reducir los síntomas positivos de la esquizofrenia, la respuesta al tratamiento a menudo es incompleta y muchos pacientes continúan sufriendo indefinidamente. Desafortunadamente, a un pequeño porcentaje de pacientes con esquizofrenia en la actualidad se les ofrece psicoterapia, lo que para algunos puede marcar la diferencia entre un mal y un buen resultado.

Si bien es cierto que la psicoterapia por sí sola no puede curar la esquizofrenia, es igualmente cierto que para muchos pacientes, la psicoterapia es la clave para encontrar significado, recuperar un sentido de satisfacción personal y mejorar la situación general de la vida del paciente.

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