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Un tratamiento de primera línea para el TOC y muchos trastornos de ansiedad es la prevención de exposición y respuesta (ERP). La PRA implica la exposición a los estímulos temidos (la parte de exposición del tratamiento) y la prevención simultánea del ritual que generalmente se realiza frente a los estímulos u obsesión que causan ansiedad (la parte de prevención de la respuesta al tratamiento).

Varios ensayos controlados aleatorios han demostrado que la ERP es tan eficaz como los medicamentos y tiene beneficios más prolongados que los medicamentos solos, ya que los efectos del tratamiento con ERP exitoso duran más allá del tratamiento en sí, mientras que los síntomas del TOC reaparecen después de suspender el medicamento.

Modelos de adicción y aprendizaje inhibitorio

Hay dos modelos cognitivos que intentan explicar el mecanismo por el cual ERP trabaja para el TOC: el modelo de habituación y el modelo de aprendizaje inhibitorio.

En el TOC, la habituación se refiere a la disminución de una respuesta emocional fisiológica ansiosa y temerosa a los estímulos que se repiten con frecuencia. En ERP, se supone que la habituación funciona cambiando los sistemas de creencias de un paciente (por ejemplo, sobreestimando el riesgo de lastimar accidentalmente a alguien cercano) y reduciendo el vínculo entre la creencia y la evaluación de la amenaza.

La teoría del procesamiento de las emociones, que forma parte de un modelo de terapia cognitivo-conductual, afirma que los pacientes aprenden nuevas lecciones implícitas y poderosas cuando se involucran en la terapia ERP. Una de estas lecciones se refiere al sistema de «lucha o huida». Los pacientes aprenden durante la ARP que su sistema nervioso simpático, responsable de la parte fisiológica de la ansiedad, es incapaz de mantener una respuesta de lucha o huida indefinidamente. Le modèle d’habituation de l’ERP suggère qu’après un certain temps d’exposition, généralement au moins une heure, le système nerveux parasympathique est déclenché pour calmer le système nerveux sympathique, quelle que soit l’interprétation cognitive de la personne de lo que pasa. En respuesta a este proceso de obtención de la homeostasis ante un estímulo temido, el individuo integra información correctiva en sus patrones cognitivos.

Fuente: Creative Commons / Harvard Health

Esencialmente, la adicción cambia el comportamiento primero; a su vez, las cogniciones se alteran debido a la evidencia conductual; y las emociones cambian al final en respuesta a la cognición deteriorada.

Un ejemplo de este proceso sería un paciente que se involucra en un ERP para desafiar sus obsesiones con la contaminación al contraer una enfermedad fatal. En presencia de un terapeuta, el paciente toca los lavabos, las manijas comunes de las puertas, los asientos de los inodoros y los pisos del baño (exposición) y se va a almorzar sin que se le permita lavarse las manos (prevención de respuestas).

Inicialmente, el paciente experimenta picos elevados de ansiedad durante este proceso, pero continúa expuesto a pesar de esto. Al exponerse al baño, los signos fisiológicos de ansiedad de una persona comienzan a disminuir a pesar de que todavía asocian cognitivamente el baño con «sucio» y «enfermo». Luego de hacer esta exposición y almorzar, el paciente se da cuenta de que no enfermó hasta la muerte aunque no pudo lavarse las manos después de tocar objetos sucios, por lo que cambia la asociación entre el baño y la enfermedad en su cabeza para reducir el riesgo de amenaza. en su esquema cognitivo vinculado a los baños.

Después de repetir esta exposición varias veces, la persona puede comenzar a darse cuenta más tarde de que las emociones atemorizantes que antes estaban presentes durante la hora del baño ahora se han disipado y, de hecho, puede sentir excitación en lugar de miedo cuando ‘toca los artículos de tocador, sabiendo que la ha conquistado. temor. En la teoría del procesamiento de emociones del TOC, la habituación juega un papel importante en el proceso de aprendizaje, como se muestra en el ejemplo anterior.

Otro resultado de la habituación aprendida a través del tratamiento con ERP del TOC se refiere al estímulo en sí. A través de exposiciones repetidas a lo largo del tiempo, un paciente comenzará a aprender que su evaluación de la amenaza es incorrecta y que la probabilidad de que ocurra su peor temor es mucho menor de lo que se creía anteriormente.

En algunos casos, dependiendo de la obsesión, el resultado temido no se puede probar físicamente como las obsesiones más concretas (por ejemplo, el ejemplo del baño anterior). Algunos pueden temer ir al infierno mientras mueren y obsesionarse con ese pensamiento existencial. En estos casos, la ERP permite que el paciente aprenda a tolerar la incertidumbre que rodea al resultado temido, en lugar de aprender que es poco probable que ocurra el resultado temido.

En los casos de adicción en los que el paciente descubre que es poco probable que ocurra el resultado temido, se cree que este proceso está impulsado por la extinción. Cuando se extinguen, los estímulos que alguna vez estuvieron asociados con la estimación de la ansiedad y la amenaza (por ejemplo, los estímulos condicionados) ya no llevan estas asociaciones porque la conexión ya no se ve reforzada por los rituales y el abandono. Este proceso es un ejemplo de aprendizaje implícito porque el paciente no puede simplemente pedirle a su terapeuta que le explique que el resultado temido es poco probable y debe experimentar este proceso a través de la terapia, la exposición y la prevención de la respuesta.

El segundo modelo cognitivo que se cree que subyace a los mecanismos por los que funciona el procesamiento de ERP es el modelo de aprendizaje inhibitorio. Este modelo propone que las asociaciones de miedo entre la obsesión y la reacción de miedo aún existen y que los vínculos no están necesariamente rotos, como sugiere el modelo de habituación. Por el contrario, el modelo de aprendizaje inhibitorio de ERP sugiere que las exposiciones proporcionan nuevas asociaciones inhibitorias o basadas en la seguridad con estímulos previamente temidos.

El objetivo principal de este modelo es que los pacientes aprendan que a veces sus temidos resultados (estímulos incondicionados en un modelo de aprendizaje pavloviano) ocurren en presencia de sus obsesiones, y otras veces sus temidos resultados no lo hacen, y que desarrollen emocional y flexibilidad con respecto a lo que ocurrirá. ser el resultado en presencia de una obsesión (estímulos condicionados).

El aprendizaje inhibitorio se ha considerado la clave del proceso de extinción (Bouton, 1993). El modelo afirma que después de la extinción, los estímulos condicionados (por ejemplo, la obsesión de un paciente) tienen dos significados: siempre retienen el significado excitador original (estímulos condicionados asociados con estímulos incondicionados o la respuesta de miedo) pero también tiene un nuevo significado inhibitorio que fue aprendido a través de ERP (los estímulos condicionados u obsesión asociados con la respuesta intrépida). El énfasis del ERP a través de una lente de aprendizaje inhibitoria se vuelve más hacia la tolerancia de la angustia y el contacto con lo que está sucediendo en el momento presente, en lugar de esperar a que se desencadene el proceso homeostático natural de habituación, como en el modelo anterior.

Fortalezas del modelo de aprendizaje inhibitorio de ERP

El modelo de aprendizaje inhibitorio refleja con mayor precisión los déficits de inhibición en personas con TOC, como ha demostrado la investigación moderna. Muchos pacientes, especialmente aquellos con TOC severo o refractario, experimentan una reaparición de sus síntomas después de un tratamiento con LES exitoso cuando el tratamiento se centra en la habituación (Craske y Mystkowski, 2006). Los investigadores especularon que esto podría deberse a deficiencias en el aprendizaje sobre la extinción, y los neurocientíficos han demostrado a través de estudios cerebrales que las personas con trastornos de ansiedad graves como el TOC tienen déficits en sus sistemas reguladores. Inhibidores neuronales durante la extinción (Indovina, Robbins, Nunez-Elizalde, Dunn Y Bishop, 2011).

Específicamente, esto significa concretamente que los pacientes con TOC exhiben déficits en las redes neuronales asociadas con el aprendizaje inhibitorio, lo que puede explicar en parte por qué las ganancias de ERP no se mantienen para los individuos una vez que regresan al sistema. Sabiendo esto, céntrese específicamente en el aprendizaje inhibitorio (p. Ej., Que invertir en el resultado (p. Ej., «¿Sucederá mi temido resultado?»), Que suele ser el hiper-enfoque de las personas con TOC grave.

El modelo de aprendizaje inhibitorio promueve la adaptabilidad en los clientes al cambiar su enfoque a los valores y experiencias presentes en lugar de preocuparse por las posibilidades orientadas al futuro que pueden o no hacerse realidad. Además, el modelo de aprendizaje inhibitorio como mecanismo mediante el cual funciona el ERP es más gratificante para los clientes; en un modelo de aprendizaje inhibitorio, los pacientes tienen la opción de decidir en qué concentrarse en el presente cuando están fisiológicamente excitados por obsesiones, mientras que en un modelo de habituación, los pacientes deben esperar pasivamente a que suceda la habituación y, a menudo, sienten que todavía están estar motivados por su angustia, en lugar de decidir qué hacer y cómo responder a su angustia.

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