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Una de las cosas más intrigantes para mí en psiquiatría es el tira y afloja entre diagnósticos específicos y factores comunes. ¿Son todos los trastornos psiquiátricos fundamentalmente iguales o son radicalmente diferentes entre sí?

Por ejemplo:

  • ¿Es la esquizofrenia diferente del trastorno bipolar? Y si es así, ¿cómo?
  • ¿La depresión mayor es diferente del trastorno de pánico? Y si es así, ¿cómo?

La forma en que se realizan los diagnósticos en el DSM-5 (Manual diagnóstico y estadístico, 5.a edición) generalmente da la impresión de que cada trastorno difiere de los demás en formas específicas: La depresión mayor es diagnosticada por alguien con cinco o más síntomas de nueve durante dos semanas o más; mientras que el trastorno de pánico requiere cuatro o más de una docena de otros síntomas.

Por lo tanto, si solo tiene cuatro síntomas de depresión, no se le puede diagnosticar depresión mayor. Y si solo tiene tres síntomas del trastorno de pánico, no tiene ese diagnóstico. Bastante justo: tienes que trazar la línea en alguna parte. Pero, ¿su depresión de cuatro síntomas o pánico de tres síntomas es realmente diferente a la persona con el número total de síntomas requerido?

Aquí está el factor de complicación: muchas personas «cumplen con los criterios» para tener varios diagnósticos psiquiátricos del DSM-5 a la vez. Puede tener trastorno de pánico y depresión mayor, así como trastorno de ansiedad social y fobias específicas. Entonces surge la pregunta: ¿tiene dos, tres o cuatro problemas diferentes? ¿No podrían todos sus diferentes diagnósticos resultar de un solo problema en su cerebro, un conjunto de circuitos o centros cerebrales con actividad anormalmente aumentada o disminuida que causa pocos o muchos síntomas?

Puede parecer un argumento casi teológico, similar a la cuestión de cuántos ángeles bailan sobre las cabezas de un alfiler.

Pero en el mundo real, esto no es nada trivial. Si ignora uno de los diagnósticos, como el trastorno de pánico, y solo trata la depresión, es posible que tenga un peor resultado que si se trataran ambas afecciones. Sin embargo, tratamientos similares a menudo funcionan para ambas afecciones. Los medicamentos ISRS y la terapia cognitivo-conductual (TCC) ayudan con la depresión y el trastorno de pánico, aunque es posible que los tratamientos deban personalizarse para cada trastorno.

Por otro lado, algunos tratamientos ayudan a una condición y no a la otra. El bupropión es un antidepresivo fuerte, pero no muy eficaz para el trastorno de pánico, mientras que el lorazepam, una benzodiazepina, ayuda con el trastorno de pánico pero puede ser contraproducente en la depresión. Por otro lado, por así decirlo, si pudiera identificar los problemas de circuito comunes que subyacen a una amplia gama de trastornos psiquiátricos, podría encontrar un tratamiento único que podría ayudar en una amplia variedad de problemas. Por otro lado, es posible que las personas con un diagnóstico, como depresión mayor, puedan tener una serie de anomalías en el circuito, al igual que su fiebre de 103 puede ser el resultado de una amplia gama de infecciones bacterianas. O virales, o una serie de otras causas.

Lumpers vs Divisores

La psiquiatría es, por tanto, como muchos otros campos: con bandas rivales de lumpers y splitters. Los fanáticos extremos argumentan que la psicopatología tiene una sola dimensión (Caspi). Los críticos extremos señalan que combatir el PTSD es diferente del PTSD por asalto violento, que es diferente del PTSD por asalto sexual, y que todos se benefician de diferentes enfoques de tratamiento.

¿Qué dicen las neurociencias? Durante la última década, gracias a una iniciativa patrocinada por Thomas Insel, MD, Ph.D., ex director del Instituto Nacional de Salud Mental, los investigadores han abordado esta controversia centrándose en los circuitos cerebrales. La iniciativa Research Domain Criteria (RDoC) de 2008 se centró en la identificación de los circuitos cerebrales que pueden fallar en muchos trastornos diferentes, anomalías comunes que pueden ser la base de muchas afecciones diferentes.

En general, la investigación de los circuitos cerebrales generalmente apoya a los lumpers: estos son generalmente los mismos circuitos que salen mal en casi todos los trastornos psiquiátricos, aunque quizás con un enfoque diferente para diferentes trastornos.

Lo que me lleva a la N-acetilcisteína.

La N-acetilcisteína, o NAC, es un compuesto de venta libre que se puede comprar en su tienda de alimentos naturales. Al igual que con docenas, si no cientos, de otros compuestos, NAC tiene seguidores y detractores, entusiastas y escépticos. (Y en general soy escéptico con respecto a los productos de la industria a base de hierbas / suplementos).

Lecturas esenciales de psiquiatría

NAC es un aminoácido que se encuentra en muchos alimentos, pero los suplementos le brindan una dosis más alta de la que obtendría con su dieta diaria. Por lo general, se toma en dosis de 1,000 a 2,000 miligramos por día, generalmente en cápsulas de 600 miligramos tomadas 2-3 veces al día, y aparte de los efectos secundarios gastrointestinales leves, la NAC generalmente se tolera bien. [Note: Suffice it to say, you should talk to your doctor before taking this or other supplements to see whether they are suitable for you. In my psychiatric practice, I view a trial of NAC as similar to any other drug (or therapy) trial: You need to get a patient to an adequate dose for an adequate period of time, and carefully measure its effects on key symptoms (and monitor side effects) over a long enough duration to be able to conclude whether it’s helping.]

Lo que me intriga de NAC es que resulta de gran interés para los neurocientíficos. Se han realizado muchos estudios sobre este compuesto, incluidos estudios de neuroimagen, y se ha estudiado en innumerables trastornos: depresión, trastorno bipolar, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de estrés postraumático, esquizofrenia, abuso de sustancias, trastornos alimentarios, demencia. Alzheimer y adicción a las drogas (Berk). NAC también ha establecido usos médicos como fármaco antiinflamatorio para la sobredosis de acetaminofén en la prevención de insuficiencia hepática. Los ensayos clínicos se han mostrado prometedores en muchos (pero no en todos) los trastornos en los que se ha estudiado (Berk). Claramente, existe la necesidad de más estudios de investigación, tanto más ensayos clínicos en diferentes trastornos como más investigación básica para ver cómo funciona la NAC en el cerebro.

¿Por qué la NAC ayuda a muchas personas con un diagnóstico psiquiátrico? ¿Por qué funciona en tantas condiciones? Eso es lo intrigante para mí. ¿Sus beneficios se deben a sus efectos antiinflamatorios? ¿O otro mecanismo? Clínicamente, en el trabajo diario con los pacientes, la NAC parece ayudar con las cavilaciones, con pensamientos negativos extremos que son difíciles de controlar. Tales pensamientos son comunes en los trastornos depresivos y de ansiedad, así como en los trastornos alimentarios, esquizofrenia, TOC, etc.

NAC no siempre funciona, pero cuando lo hace, los pensamientos irracionales perturbadores disminuyen gradualmente en intensidad y frecuencia y, a menudo, desaparecen. Pensamientos negativos (p. Ej., «Soy una mala persona» o «Nadie me ama») o cavilaciones sobre otras personas («¿Esta chica me amará?») No pueden apaciguarse con pruebas razonables de lo contrario y que continúan invadiendo sobre nuestra conciencia hora tras hora, día tras día a pesar de todos los esfuerzos racionales por controlar, parece estar disminuyendo. y pueden verse desde más lejos, con menos preocupación o miedo, y es menos probable que provoquen depresión u otros efectos negativos.

Lo que se remonta a los debates de larga data entre los difamadores psiquiátricos y los divisores. ¿Los beneficios de NAC apoyan a los lumpers más que a los splitters? ¿Apoyan a los entusiastas de RDoC que buscan ávidamente circuitos cerebrales? Creo que, en cierto modo, esos resultados favorecen a los lumpers. La mejora de los pensamientos negativos irracionales y difíciles de controlar con el tratamiento con NAC en tantos trastornos hace que sea difícil evitar la conclusión de que están involucrados algunos circuitos subyacentes comunes.

Por otro lado, aún no es el momento de que los divisores regresen a casa y reconozcan la derrota. NAC no funciona para todos, por un lado. Pero también, si el circuito de rumia es el mismo, ¿por qué algunas personas con circuitos de rumia supuestamente hiperactivos desarrollan TOC y otras desarrollan trastorno bipolar? ¿Y otros, a pesar de serias cavilaciones, no cumplen los criterios de ningún trastorno psiquiátrico? Es posible que la actividad anormal de circuitos cerebrales particulares, comenzando temprano en la vida, pueda conducir al desarrollo de una variedad de trastornos diferentes a lo largo del tiempo, dependiendo de sus experiencias de vida, patrones de afrontamiento, etc. Pero, ¿cómo y por qué sus efectos difieren tanto de una persona a otra?

Para mí, los debates entre lumpers y splitters son más útiles cuando ayudan a promover la ciencia y el tratamiento. En este caso, con la aparición de la NAC como un tratamiento potencialmente beneficioso para un síntoma común de muchos trastornos, los postes de la portería se trasladan de manera útil al campo.

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