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Hasta finales del siglo pasado, las personas que padecían enfermedades mentales solían consultar a un psiquiatra para todo su tratamiento. Con formación médica, un psiquiatra evaluaría las posibles causas médicas de los síntomas psiquiátricos, como el hipotiroidismo, la anemia y la hiperglucemia.

El psiquiatra a menudo realizaba el examen físico de admisión si el paciente ingresaba en un centro psiquiátrico. A continuación, el psiquiatra consideraría las indicaciones para prescribir el número limitado de medicamentos psicoactivos disponibles. Y él iniciaría la psicoterapia. En ese momento, el tratamiento principal proporcionado por un psiquiatra era la psicoterapia. Este modelo de tratamiento permitió que el paciente fuera tratado por una persona que dominaba las habilidades necesarias.

Sin embargo, desde la década de 1980, las responsabilidades integrales del psiquiatra se han dividido. Con la creciente familiaridad con las drogas psicotrópicas, muchos médicos de atención primaria están dispuestos a recetarlas. En los enfoques de tratamiento «divididos», un terapeuta, como un consejero autorizado, un trabajador social, un psicólogo o un entrenador de vida, brinda una «terapia de conversación» mientras el psiquiatra (u otros médicos) prescriben medicamentos. De hecho, muchos psiquiatras evitan administrar psicoterapia. Un psiquiatra que se anuncia a sí mismo como “psicofarmacólogo” o “neuropsiquiatra” está proclamando un interés primordial en la prescripción.

Un estudio que analizó más de 20 años de datos recopilados por la Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria (NAMCS) de EE. UU. evaluó el empleo de la psicoterapia en sesiones psiquiátricas ambulatorias. La psicoterapia se definió como “todos los tratamientos que involucran el uso intencional de técnicas verbales para explorar o alterar la vida emocional del paciente para lograr una reducción de los síntomas o un cambio de comportamiento” en una sesión de más de 30 minutos. El estudio reveló que la psicoterapia practicada por psiquiatras disminuyó en más de la mitad entre 1996 y 2016.

Además, desde 2010, más del 50 por ciento de los psiquiatras no han brindado psicoterapia. Los pacientes que pagaban por cuenta propia tenían más probabilidades de recibir psicoterapia. Los pacientes menores de 25 años, afroamericanos o hispanos, o con cobertura de Medicare, Medicaid o HMO tenían menos probabilidades de recibir psicoterapia. Los diagnósticos de esquizofrenia o trastorno bipolar tenían menos probabilidades de involucrar psicoterapia.

Los psiquiatras que ofrecen psicoterapia atendieron con mayor frecuencia a pacientes con trastorno distímico, trastornos de ansiedad que incluyen fobia social, TEPT y trastorno obsesivo-compulsivo, y trastornos de personalidad. Los psiquiatras recetaron fármacos psicotrópicos en mayor proporción a los pacientes que no recibieron psicoterapia.1

Las fuerzas del mercado han influido mucho en este cambio en la práctica psiquiátrica. Los programas de reembolso de seguros incentivan fuertemente los “controles médicos” breves para los psiquiatras y favorecen a los proveedores no médicos con reembolsos más bajos para sesiones más largas. Los crecientes avances biomédicos y el desarrollo de más medicamentos psicotrópicos han desviado el énfasis en los enfoques biológicos del tratamiento.

Aunque el Accreditation Council for Graduate Medical Education requiere que los residentes de psiquiatría adquieran competencia en terapias cognitivas, psicodinámicas y de apoyo, muchos programas de capacitación son deficientes.2 La capacitación en psicoterapia alienta al alumno a exponerse abierta y autocríticamente a un supervisor al describir sus encuentros. con el paciente El programa de residencia también debe absorber el gasto de contratar profesores con experiencia para el tiempo de supervisión. Estos requisitos desalientan los elementos más exigentes de la enseñanza y el aprendizaje de la psicoterapia. Es menos exigente para los residentes y sus maestros concentrarse en revisar la bioquímica y las recomendaciones de dosificación para medicamentos de conferencias y lecturas.

¿Son relevantes los psiquiatras si los médicos de atención primaria pueden recetar medicamentos y los médicos no médicos pueden proporcionar terapia? El tratamiento «dividido» puede ser ventajoso cuando el terapeuta tiene capacitación especializada en un tratamiento en particular. Sin embargo, múltiples proveedores son inconvenientes, la comunicación entre profesionales es limitada y todo puede ser ineficiente para el paciente.

El tratamiento integrado por parte de un psiquiatra que posee un conocimiento de las drogas psicotrópicas más especializado que un médico de familia y experiencia con modelos de psicoterapia apropiados puede ser el proveedor más competente de tratamiento de salud mental. Para que este modelo tradicional de psiquiatría persista y no se limite al papel de «vendedor de pastillas», las fuentes de pago y los programas de capacitación deben reconocer más plenamente el valor de la psicoterapia médica.

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