Fuente: Iván | adobestock
Todos los que llegan para una evaluación en mi clínica de psiquiatría juvenil1 parecen tener TDAH en estos días. Bueno, no todos, pero a veces realmente se siente así.
No por casualidad, en los últimos años también ha habido una explosión de interés en el autodiagnóstico de TDAH en Internet y las redes sociales, algunos de ellos graves y otros excesivos y mal informados.
¿Que esta pasando?
un continuo
Parte de la confusión se deriva de cómo se describe y clasifica el TDAH como un «trastorno». La mayoría de los libros de texto o sitios web oficiales afirman que el TDAH es un trastorno del desarrollo neurológico y lo describen como una afección cerebral anormal con causas específicas.
Por ejemplo, los CDC afirman:
El TDAH es uno de los trastornos del neurodesarrollo más comunes en la infancia […] Los científicos están estudiando las causas y los factores de riesgo en un esfuerzo por encontrar mejores formas de controlar y reducir las posibilidades de que una persona tenga TDAH. Se desconocen las causas y los factores de riesgo del TDAH, pero las investigaciones actuales muestran que la genética juega un papel importante. Estudios recientes relacionan los factores genéticos con el TDAH.
La redacción de tales explicaciones crea la impresión de que el TDAH es una “cosa” que “tienes” o no tienes. Esto conduce inevitablemente a un debate interminable sobre si es una «cosa real» y si un individuo en particular realmente «tiene» la condición o no.
Esta es una forma totalmente incorrecta de pensar en ello.
Lo que llamamos TDAH es, en la mayoría de los casos, solo un extremo de un continuo (descrito por una curva de campana) de función ejecutiva normal: un conjunto de procesos cognitivos y habilidades mentales que ayudan a un individuo a planificar, monitorear y ejecutar con éxito sus metas. 2 Hace tiempo que se sabe que el TDAH no es sólo un déficit de atención. El control atencional es solo una de varias funciones ejecutivas, aunque importante. Cada uno de nosotros cae en algún punto de esa curva de campana de la función ejecutiva (FE), con diversos grados de intensidad de EF, al igual que con la mayoría de los rasgos humanos (análogos a la curva de campana de IQ).3 Las personas que cumplen con los criterios para un diagnóstico de TDAH son (en la mayoría de los casos) simplemente aquellos cuya EF está más hacia el extremo izquierdo de esa curva de campana.4
A pesar del lenguaje de los libros de texto y los sitios web oficiales que implican que el TDAH es un trastorno claramente definido y bien delimitado, la mayoría de los expertos, si se les presiona, sin duda estarían de acuerdo en que el TDAH casi siempre se encuentra en un continuo con la normalidad. Hay una falta de discontinuidad, una falta de un umbral claro, entre aquellos que «tienen» o «no tienen» TDAH cuando observa la fenomenología, la genética, los hallazgos neuropsicológicos, los hallazgos de neuroimagen y los efectos de los medicamentos estimulantes.
Un umbral borroso y cambiante para el diagnóstico
El hecho de que no haya un límite o umbral fijo para el diagnóstico significa que el TDAH no es un diagnóstico categórico de sí/no. Es una cuestión de grado.5 Alguien cuyas dificultades con EF causen un deterioro significativo en varios aspectos del funcionamiento diario podría cumplir con los criterios para ser diagnosticado con TDAH. El diagnóstico es un proceso inexacto basado en una impresión clínica, no algo determinado por «pruebas» o mediciones objetivas.
También está inevitablemente influenciado por el contexto sociocultural en el que se espera que funcione el individuo. Los países desarrollados modernos requieren que las personas tengan la capacidad de mantener altos niveles de enfoque, organización, gestión del tiempo y planificación para funcionar con éxito en muchos tipos de actividades. Estos requisitos han ido en constante aumento a medida que las sociedades se han vuelto cada vez más complejas, especializadas y productivas.
Es casi seguro que las mayores demandas de rendimiento de las sociedades modernas han contribuido a aumentar la probabilidad de adquirir un diagnóstico de TDAH. La estructura de las escuelas y muchas ocupaciones favorece a las personas que son más capaces de mantener un enfoque esforzado y atención a los detalles en tareas de bajo estímulo que requieren paciencia tranquila, persistencia, organización, autodisciplina y la capacidad de trabajar para obtener recompensas abstractas o retrasadas. El entorno creado por las sociedades modernas se parece poco al entorno ancestral en el que evolucionó nuestra especie durante la mayor parte de su historia, un entorno que habría favorecido por igual a ambos lados de la curva de campana EF.
Dado que las sociedades modernas requieren y favorecen cada vez más a las personas con FE alta, las personas con FE menos aguda (es decir, las que se encuentran en el lado izquierdo de la curva de campana de FE) se encuentran cada vez más en desventaja. Aquellos que están aún más hacia el extremo izquierdo de esa curva pueden cumplir con los criterios para el TDAH; esos individuos pueden, a efectos prácticos, considerarse que tienen un trastorno.
Es como si hubiéramos construido una sociedad diseñada para personas altas, una en la que muchas cosas están fuera del alcance de las personas bajas, de modo que las personas bajas se han vuelto relativamente en desventaja. En esta sociedad imaginaria, las personas de baja estatura tendrían tanta dificultad para desenvolverse en la vida cotidiana que, a efectos prácticos, se consideraría que padecen un “trastorno por déficit de altura”.6
Precaución de no etiquetar a demasiadas personas con un trastorno
Comprender el TDAH de esta manera contribuye en gran medida a explicar y resolver el debate sobre el sobrediagnóstico. (Otra gran parte de la explicación es, por supuesto, Internet y las redes sociales, que han contribuido a aumentar el autodiagnóstico. El marketing farmacéutico a lo largo de las décadas es otro factor que ha contribuido a aumentar el diagnóstico).7
Si bien es útil comprender que una debilidad relativa en EF es una desventaja común en nuestra sociedad, debemos tener cuidado de no etiquetar casualmente a todas las personas con tal debilidad como si tuvieran un «trastorno». Para cualquier rasgo normalmente distribuido (es decir, un rasgo definido por una curva de campana), el 50 por ciento de la población está por definición por debajo del promedio para ese rasgo. Obviamente, nadie sugeriría que la mitad de la población sufre de un “trastorno”.
Tampoco deberíamos definir, digamos, que el 20-25 por ciento de la población tiene un trastorno. La aplicación de los criterios del DSM-5 para el TDAH generalmente identifica entre el 5 y el 10 por ciento de los niños y adolescentes con el trastorno y un porcentaje un poco más bajo de adultos (aunque la prevalencia identificada de adultos con TDAH generalmente se ha quedado atrás que la de los niños y adolescentes, probablemente debido principalmente a sub-reconocimiento en adultos). Por lo tanto, en una clase de 30 estudiantes, un diagnóstico de TDAH solo debería ser realmente aplicable a uno de los tres estudiantes con las FE más débiles.
Recibir un diagnóstico «oficial» de un médico calificado y con experiencia es importante para cosas como adaptaciones académicas y recetas de medicamentos.8
estimulantes
También deberíamos reconceptualizar cómo pensamos y hablamos sobre los medicamentos para el TDAH. Tal vez deberíamos dejar de referirnos a estos como «tratamientos», lo que implica que el TDAH es una enfermedad, y entender que estos medicamentos son simplemente potenciadores del rendimiento. La mayoría de los medicamentos para el TDAH son estimulantes. Eso los coloca en la misma categoría que la cafeína, pero más fuertes y efectivos.9
Al igual que la cafeína, funcionan rápidamente; sus efectos duran varias horas y luego desaparecen. Se pueden tomar según sea necesario, cuando se requiera un mayor enfoque, organización y motivación para tareas cognitivamente exigentes. (Pueden tomarse todos los días, pero no es necesario). A riesgo de simplificar demasiado, los estimulantes aumentan temporalmente la estimulación interna en un cerebro que está constitucionalmente un poco más bajo en su estado natural de estimulación interna: un cerebro que es más dependiente de fuentes externas de estimulación.
Un cerebro más estimulado internamente es un cerebro más enfocado, uno que se “satisfecha” más fácilmente con actividades tranquilas y “aburridas”.10 Esta variación en el nivel natural de estimulación interna de los cerebros es solo otra forma de describir la neurodiversidad humana que tenemos. estamos hablando, una diversidad que se habría adaptado muy bien al entorno paleolítico en el que evolucionó nuestra especie.
Un problema mucho más amplio
En resumen, el TDAH es un fenómeno real, pero lo hemos malinterpretado al considerarlo en términos categóricos estrechos como un trastorno específico, uno que algunas personas “tienen” y el resto de nosotros no. (El nombre TDAH también es engañoso).11 Es, a efectos prácticos, solo un extremo de un continuo de funciones ejecutivas normales. EF es fundamental para el comportamiento dirigido a objetivos y el autocontrol. Todos tenemos diversos grados de competencia en EF. La relativa debilidad de EF es una desventaja muy común y fundamental en la sociedad moderna.
Sea o no de tal grado que justifique el diagnóstico de un trastorno («TDAH»), la relativa debilidad de la función ejecutiva contribuye, sin embargo, a dificultades considerables en el funcionamiento diario y la autorregulación para una gran cantidad de personas. la población.12
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