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Actualmente, el «duelo» se puede diagnosticar en el DSM-IV-TR, pero no se define como un trastorno mental per se. Esto es lo que llamamos un «código V», que es una condición o problema relacionado con un trastorno mental pero que no es un trastorno mental que, no obstante, puede convertirse en un centro de atención y preocupación clínica. Otros ejemplos de los llamados códigos V incluyen el problema de la relación entre padres e hijos, el problema de la relación con la pareja, el funcionamiento intelectual límite, el problema religioso o espiritual y el problema de la fase de la vida. Es fundamental tener en cuenta que ninguno de estos trastornos se considera per se un trastorno mental. Entonces, por ejemplo, las compañías de seguros generalmente se niegan a pagar el tratamiento de un solo código V. Sin embargo, desde un punto de vista clínico, tales condiciones a menudo requieren vigilancia y, en ocasiones, requieren intervención.

El DSM-IV-TR distingue entre duelo natural o «normal» y duelo patológico. Como debería ser. ¿Cuándo una “reacción de duelo normal” se convierte en un trastorno mental debilitante, prolongado y potencialmente fatal? El duelo (V62.82) es una categoría que “se puede utilizar cuando el centro de atención clínica es una reacción a la muerte de un ser querido. Como parte de su respuesta a la pérdida, algunas personas en duelo experimentan síntomas característicos de un episodio depresivo (p. Ej., Sentimientos de tristeza y síntomas asociados como insomnio, falta de apetito y pérdida de peso). La persona en duelo generalmente considera el estado de ánimo depresivo para ser «normal», aunque pueden buscar ayuda profesional para aliviar los síntomas asociados. . La duración y la expresión del duelo «normal» varían considerablemente entre los diferentes grupos culturales. El trastorno depresivo mayor generalmente no se diagnostica a menos que los síntomas aún estén presentes 2 meses después de la pérdida. [my emphasis]. Sin embargo, la presencia de ciertos síntomas que no son característicos de una reacción de duelo «normal» puede ser útil para diferenciar el duelo de un episodio depresivo mayor. Estos incluyen 1) culpa por cosas distintas de las acciones tomadas o no tomadas por el sobreviviente en el momento de la muerte; 2) pensamientos de muerte distintos al sentimiento del sobreviviente de que habría muerto mejor o debería haber muerto con el fallecido; 3) preocupación mórbida por la inutilidad; 4) retraso psicomotor marcado; 5) deterioro funcional prolongado y marcado; 6) experiencias alucinatorias distintas de pensar que él o ella escucha la voz del difunto o ve transitoriamente la imagen del difunto «(DSM-IV-TR, págs. 740-741).

Tenga en cuenta que se alienta al médico a considerar las diferencias culturales en la duración del duelo antes de hacer el diagnóstico. (¡El DSM-IV-TR incluso permite experimentar oír o ver a la persona fallecida sin patologizar necesariamente tales fenómenos!) Y que estos síntomas de duelo no requieren automáticamente el diagnóstico formal de un trastorno mental. Esto es razonable, y no necesariamente inusual o anormal, particularmente en los primeros dos meses (un período de tiempo típico, pero ciertamente algo arbitrario) después de la pérdida. Sin embargo, cuando los síntomas de duelo de una persona se vuelven severos, debilitantes y persistentes, cumpliendo los criterios de diagnóstico para el trastorno de adaptación (ver más abajo) o el trastorno depresivo mayor (con o sin síntomas psicóticos), ha cruzado el umbral del código V (p.) a un estado mental diagnosticable y potencialmente peligroso. Se convirtió en un trastorno mental.

Un peligro en tales casos es el riesgo muy real de suicidio, que aumenta en las personas clínicamente deprimidas en general, y particularmente en alguien que ha perdido recientemente a un ser querido. Otro es el riesgo de que la persona se deslice lentamente por una pendiente resbaladiza hacia un episodio depresivo mayor en toda regla. Una vez que esto sucede, puede ser mucho más difícil para el paciente salir de su caída depresiva. (Un episodio depresivo mayor no tratado suele durar al menos 4 meses, independientemente de la edad de inicio). Además, una vez que se desarrolla el trastorno depresivo mayor, la persona corre el riesgo de sufrir episodios depresivos mayores repetidos en el futuro, ya que sabemos que la depresión mayor tiende a ser recurrente. en muchos casos. (Más del 60% de las personas con trastorno depresivo mayor, episodio único, probablemente tendrán un segundo episodio, y aquellos que ya tienen dos o más tienen un 70-90% de probabilidades de tener episodios futuros). Y, cuando la depresión profunda profunda puede conducen a síntomas psicóticos como alucinaciones y delirios, que a su vez hacen que el tratamiento sea más intrusivo y difícil, y que el pronóstico sea mucho más precario. Por lo tanto, el médico tratante debe ser consciente de estos riesgos y estar alerta al momento en que pueda necesitar intervenir para evitar un deterioro potencialmente catastrófico del estado mental precario del paciente. Este es un excelente ejemplo de lo que yo llamo «sabiduría clínica». (Vea mis publicaciones anteriores).

Actualmente, el DSM-IV-TR excluye el duelo de los diagnósticos de trastorno adaptativo con estado de ánimo deprimido (cuando el duelo normal está en curso) y trastorno depresivo mayor (antes de dos meses de síntomas persistentes), siendo este último el más grave y debilitante de los dos. En Trastorno depresivo mayor, especifica que «después de la pérdida de un ser querido, incluso si los síntomas depresivos son de duración y número suficientes para cumplir con los criterios de un episodio depresivo mayor, se les debe atribuir duelo en lugar de un episodio depresivo mayor, a menos que persistan durante más de 2 meses o estén acompañadas de un deterioro funcional marcado, una preocupación mórbida por la inutilidad, pensamientos suicidas, síntomas psicóticos o retraso psicomotor «. reacciones. Lo cual tiene sentido. Pero, ¿qué sucede cuándo? ¿Se vuelve difícil para los médicos diferenciar el duelo «normal», la tristeza, el duelo o el duelo de un episodio depresivo mayor o trastorno de adaptación con estado de ánimo depresivo? ‘se considera que una reacción de duelo «normal» podría, especialmente en una persona que ha sufrido depresión en el pasado, para ser confundido con un problema de salud mental mucho más grave y peligroso. Las personas que han sufrido pérdidas traumáticas en la infancia de sus padres, hermanos, familiares cercanos o amigos, tienen más probabilidades de responder a pérdidas posteriores cayendo en una depresión clínica en lugar de un duelo «normal» vivido por aquellos que no han sufrido tales pérdidas antes. experiencias traumáticas. Al igual que aquellos que pueden tener una predisposición genética y temperamental a la depresión (el trastorno depresivo mayor es de 1,5 a 3 veces más común en los familiares biológicos de primer grado de personas con TDM que en la población general).

Curiosamente, el DSM-5 también propone limitar la exclusión del duelo de los criterios de diagnóstico del trastorno adaptativo. Y eso también tiene importancia clínica. Sugiere incluir un nuevo subtipo de trastorno de adaptación, relacionado con el duelo: «Durante al menos 12 meses [my emphasis] Después de la muerte de un familiar o amigo cercano, la persona experimenta con mayor frecuencia un intenso anhelo / añoranza por el fallecido, un intenso dolor y dolor emocional, o preocupación por el fallecido o las circunstancias del fallecido. La persona también puede mostrar dificultad para aceptar la muerte, ira intensa por la pérdida, un sentido de sí mismo disminuido, un sentimiento de que la vida está vacía o dificultad para planificar el futuro o participar en actividades o relaciones. El duelo muestra una variación cultural sustancial: la reacción de duelo debe ser desproporcionada o incompatible con las normas culturales o religiosas. , son clínicamente importantes y causan una angustia marcada que va más allá de lo que cabría esperar o resultan en un deterioro significativo en el funcionamiento social, profesional o académico. En tales casos de duelo prolongado, podríamos ver en esta aparente falta de resiliencia, algún estado depresivo previamente latente, no diagnosticado o no detectado ahora desencadenado y traído a la superficie por la muerte de un ser querido. Trastornos de personalidad preexistentes (por ejemplo, que se manifiestan por síntomas psicóticos que requieren un diagnóstico adicional y un tratamiento más intensivo).

La incapacidad de los médicos para reconocer y diagnosticar estados depresivos graves en pacientes en duelo es peligrosa e irresponsable. También es ingenuo. Tiene que haber un equilibrio entre el sobrediagnóstico y el infradiagnóstico. En algunos casos, un diagnóstico adecuado puede salvar vidas. Me parece que gran parte de la histeria que rodea a estos cambios propuestos en el DSM-5 se centra en dos cuestiones clave: primero, la medicalización psiquiátrica de los aspectos normales de la condición humana. Y segundo, derivado del primero, el temor de que tal hipermedicalización lleve a que se prescriban aún más medicamentos para “tratar” a estos pacientes. Esto es algo que lamentablemente ya viene sucediendo en psiquiatría y psicología desde hace bastante tiempo, y especialmente en las últimas décadas. Culpar o convertir en chivo expiatorio al DSM-5 no es una solución. Si los psiquiatras y psicólogos están realmente preocupados por esta trágica tendencia, la solución es reconsiderar cómo conceptualizamos síntomas como depresión, ansiedad, psicosis, drogadicción, ira o rabia, y renunciar a tendencias para reducir estos fenómenos a biológicos, neurológicos o genéticos. causas. y, en consecuencia, tratarlos médica o farmacológicamente. (Consulte mis artículos anteriores sobre la ira, la depresión y el abuso de sustancias, por ejemplo). Los médicos, psiquiatras, psicólogos y otros profesionales de la salud mental deben dar un paso atrás, ahora, y repensar la naturaleza y el significado mismo de la enfermedad mental. Y, por tanto, la forma en que lo tratamos. (Vea mi publicación anterior).

No hay nada en el DSM-IV-TR o en el próximo DSM-5 (que yo sepa) que dicte o incluso recomiende la medicación del paciente. La decisión de hacerlo depende únicamente del médico o clínico que lo atiende. Y estas decisiones están informadas (o mal informadas) no solo por un diagnóstico en sí, sino por cómo los médicos interpretan y comprenden la naturaleza subyacente de la sintomatología de un paciente. La eliminación del DSM-5 no hará absolutamente nada para rectificar estos enfoques de tratamiento defectuosos. De hecho, sería un inmenso desperdicio de invaluable sabiduría clínica colectiva. El problema aquí no está en los diagnósticos, sino en los médicos, sus cuestionables explicaciones fisiológicas de los trastornos mentales y su creciente dependencia de las drogas. Si bien los medicamentos psiquiátricos a veces pueden ser esenciales para un tratamiento eficaz, su uso excesivo se ha convertido en una epidemia en la actualidad. La psicoterapia, incluidos los enfoques psicodinámicos, existenciales y cognitivo-conductuales, que la psiquiatría considera cada vez más obsoleta o insignificante en el tratamiento de trastornos mentales graves, tiene tanto y, en la mayoría de los casos, mucho más que ofrecer a los pacientes que la psicofarmacología sola. cualquiera que sea su diagnóstico. (Vea mi publicación anterior).

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