Melancolía, Edvard Munch (circa 1895)
Fuente: dominio público
¿Funcionan realmente los antidepresivos? Este ha sido un tema controvertido desde la publicación en 2008 de un estudio del Dr. Irving Kirsch y sus colegas que concluyó que había «poca evidencia para respaldar la prescripción de medicamentos antidepresivos a todos los pacientes con depresión grave, excepto a los más comunes. 1 Pero ahora, un nuevo estudio, recién publicado en The Lancet, dice que sí, después de todo, los antidepresivos funcionan para el tratamiento de la depresión.2
Con conclusiones aparentemente diferentes, como suele ser el caso en la investigación científica, ¿deberíamos dejar que los hallazgos se deshagan entre sí y creer lo que queremos creer? Claro que no. En cambio, mientras tratamos de darle sentido a los datos, echemos un vistazo a los dos estudios en busca de dónde podrían diferir y dónde podrían, de hecho, respaldar la misma conclusión.
El estudio de 2008 del Dr. Kirsch y sus colegas fue un metanálisis de 35 ensayos controlados aleatorios (ECA) de antidepresivos presentados a la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). La aprobación de la FDA generalmente requiere al menos dos estudios «positivos» que demuestren la eficacia (en la depresión, definida como una reducción de al menos el 50% de los síntomas) de un medicamento en comparación con el placebo.
Sabiendo que los medicamentos aprobados por la FDA han alcanzado este umbral de prueba, parecería obvio creer que los antidepresivos, fiel a su nombre, son de hecho antidepresivos (aunque también pueden ayudar con otros trastornos psiquiátricos como los trastornos de ansiedad).
Sin embargo, es importante comprender que, si bien se requieren dos estudios positivos para la aprobación de la FDA, puede haber, y a menudo hay, otros estudios «negativos» que no logran demostrar esta superioridad sobre el placebo. Y, en general, los estudios positivos se publican en artículos de revistas y se incluyen en anuncios farmacéuticos, mientras que los estudios negativos tienen menos probabilidades de ser aceptados para su publicación en revistas y, a menudo, ni siquiera se envían. Este “sesgo de publicación” contribuye a la impresión general de que los fármacos son más efectivos de lo que realmente son, 3 pero cabe señalar que esta misma sobreestimación también se ha demostrado para la psicoterapia en el tratamiento de la depresión 4.
Para superar este sesgo, el metanálisis del Dr. Kirsch incluyó todos los estudios, tanto positivos como negativos, para los seis antidepresivos «nuevos» aprobados por la FDA entre 1987 y 1999. Con resultados mixtos positivos y negativos de Estos estudios encontraron que, en general , los medicamentos antidepresivos no fueron mejores que el placebo para la depresión leve a moderada.
Aunque este hallazgo fue ampliamente publicitado en la prensa popular en ese momento, a menudo se confundió con la conclusión de que «no hay ningún efecto real de los medicamentos antidepresivos». De hecho, un artículo ampliamente leído del New York Times Review of Books por la Dra. Marcia Angell tomó esta cita directamente del libro del Dr. Kirsch The Emperor’s New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth. Desde entonces, aquellos que están ansiosos por denigrar a los antidepresivos han corrido con esta afirmación.
Como siempre, el diablo está en los detalles. El estudio del Dr. Kirsch no mostró tanto que los antidepresivos no funcionan, sino que los placebos a menudo funcionan igual de bien cuando la persona que los toma está inscrita en un estudio de investigación y tiene solo síntomas depresivos leves a moderados. No debería sorprendernos cuando recordamos, como expliqué en una publicación de blog anterior titulada «El poder curativo de los placebos: ¿realidad o ficción?» Que los placebos no son solo ‘pastillas de azúcar’ (de hecho, ni siquiera son pastillas de azúcar).
En los ECA, los placebos representan todas las intervenciones propuestas en un estudio de investigación (por ejemplo, evaluación psiquiátrica, atención de apoyo, compensación monetaria, etc.) además del fármaco activo, así como el poder de la creencia de que uno podría tomar el fármaco activo. . Además, los sujetos incluidos en los ensayos clínicos para la depresión son casi siempre pacientes ambulatorios con formas más leves de depresión, y se ha demostrado que la respuesta al placebo en los ensayos clínicos aumentó significativamente entre 1980 y 20005.
Entonces, lo que el estudio de Kirsch realmente mostró fue que para los pacientes con depresión leve y moderada, los antidepresivos no hicieron mucho por las intervenciones de apoyo. El reanálisis posterior de los datos de Kirsch, utilizando un punto de corte metodológico diferente para el «tamaño del efecto» para determinar la significación estadística, estuvo de acuerdo en que los antidepresivos no eran mejores que el placebo para la depresión leve, pero encontró que eran superiores al placebo para la depresión moderada.6
En particular, el estudio del Dr. Kirsch concluyó que los antidepresivos tenían más probabilidades de funcionar mejor que el placebo para la depresión severa, lo que respalda la posibilidad relacionada de que la depresión leve y la depresión mayor severa son dos cosas fundamentalmente diferentes. La depresión mayor, o lo que solía llamarse melancolía, no se trata solo de sentirse deprimido o deprimido por eventos de la vida como el final de una relación, la muerte de un ser querido o la pérdida de un trabajo. Es un síndrome, o una constelación de síntomas concomitantes, que incluye no solo el estado de ánimo depresivo, sino también características «neurovegetativas» como insomnio, pérdida de apetito, sensación de falta de energía y soledad. nosotros felices. Para aquellos que experimentan síntomas como estos que persisten a pesar de las intervenciones de apoyo, los antidepresivos son una parte integral del tratamiento con psicoterapia.
Así que pasemos al nuevo estudio publicado en The Lancet esta semana por el Dr. Andrea Cipriani y sus colegas. Este metanálisis tuvo un alcance mucho más amplio que el estudio del Dr. Kirsch, que comprende 522 estudios aleatorios, doble ciego y controlados con placebo de 21 antidepresivos diferentes, algunos no disponibles aquí en los Estados Unidos, así como dos «más antiguos». »Antidepresivos, los fármacos tricíclicos amitriptilina y clomipramina. Según su análisis de ensayos clínicos combinados, incluidos los ensayos positivos y negativos presentados a la FDA, se encontró que los 21 antidepresivos tienen una eficacia superior en el tratamiento de la depresión en comparación con el placebo.
¿Por qué la diferencia de conclusiones entre los estudios del Dr. Kirsch y el Dr. Cipriani? Primero, cuando se trata de metanálisis, el tamaño importa. En comparación con el estudio del Dr. Kirsch de solo 6 medicamentos y poco más de 5,000 pacientes, el estudio del Dr. Cipriani incluyó a más de 100,000 pacientes, lo que lo convierte en el mayor metanálisis de ECA sobre antidepresivos realizado hasta la fecha. Por lo tanto, representa el conjunto de datos más completo en el que basar las conclusiones sobre la eficacia de los antidepresivos.
En segundo lugar, cabe señalar que los dos estudios del Dr. Kirsch y el Dr. Cipriani no son los únicos metanálisis que han examinado la eficacia de los antidepresivos. Otros estudios, por ejemplo, han reforzado la conclusión del Dr. Kirsch de que los antidepresivos son más efectivos en comparación con el placebo cuando la depresión es más severa, 7,8 al tiempo que señalan que es la respuesta al placebo, no la respuesta a los antidepresivos, lo que varía y se pierde según sobre la gravedad de la depresión. aumenta 9
A diferencia del estudio del Dr. Kirsch, que examinó deliberadamente las diferencias en la respuesta al tratamiento en función de la gravedad de la depresión inicial, el estudio del Dr. Cipriani no analizó los resultados de esta manera, sino que encontró una superioridad general de los antidepresivos en los ensayos clínicos agrupados para cada uno. de 21 antidepresivos diferentes. . Es posible que si el estudio hubiera estratificado a los pacientes según la gravedad de la depresión, hubiera encontrado resultados similares a los del metanálisis del Dr. Kirsch.
Para los detractores inevitables que se sienten tentados a descartar estudios basados en afirmaciones de que todos los investigadores de drogas psiquiátricas son compinches de la compañía farmacéutica, el trabajo del Dr. Cipriani para este estudio fue apoyado por el Instituto Nacional de Investigación en Salud. No hay compensación declarada de la industria farmacéutica. Y a diferencia de los resultados de este estudio actual, una investigación similar realizada por su grupo de investigación no ha demostrado un beneficio claro de los antidepresivos en el tratamiento de niños y adolescentes con depresión.10 Y finalmente, uno de sus coautores, el Dr. John Ioannidis de la Universidad de Stanford, ha sido un crítico vocal de la efectividad de los antidepresivos en el pasado.11 Así que este no es el trabajo de investigadores con un programa pro-drogas.
Más allá de las diferencias entre los resultados comunes a los dos estudios, ¿qué podemos aprender de la investigación? Los antidepresivos no funcionan si no tienes depresión. Pero si lo hace, es más probable que funcionen cuanto más deprimido esté en comparación con el cuidado de apoyo solo. Al vincular este hallazgo con otros hallazgos de investigación, los antidepresivos pueden prescribirse en exceso en el extremo leve del espectro depresivo cuando los pacientes están tristes pero en realidad no sufren de depresión mayor. Para los pacientes con depresión severa, los antidepresivos a menudo se prescriben de forma insuficiente.
Los antidepresivos no son “píldoras de la felicidad”, tienen efectos secundarios que van desde perturbadores hasta potencialmente mortales, y no deben tomarse como un caramelo. Pero para los pacientes que luchan contra la depresión mayor y la melancolía, pueden salvarles la vida.
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