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Fuente: caldo de sopa | adobestock

En los 26 años que he sido psiquiatra, he visto muchas modas de diagnóstico ir y venir, algunas impulsadas por mi profesión y otras por el público en general. Uno de los más sorprendentes ha sido una tendencia bastante reciente de pacientes que se autodiagnostican con trastorno límite de la personalidad. (Estoy mencionando el TLP aquí no para implicar que las personas con ese trastorno probablemente se conviertan en asesinos en masa, sino para hacer un punto más general sobre los trastornos de personalidad. Llegaremos al tema de los asesinos en masa en un minuto).

El trastorno de personalidad como aflicción1

La conveniencia de un diagnóstico de TLP a menudo es particularmente extraña para cualquier médico que haya estado en la práctica durante un tiempo, ya que el TLP solía ser una etiqueta altamente indeseable y estigmatizante. Por lo general, describe a una persona altamente disfuncional, emocionalmente inestable y autodestructiva, alguien que también puede ser muy manipulador y que es probable que introduzca cuñas dañinas en sus relaciones con otras personas. Los criterios para el TLP se superponen con otras condiciones y rasgos de personalidad, por lo que es propenso al sobrediagnóstico, especialmente entre aquellos que se autodiagnostican en Internet.2

Tal vez parte del repentino e inesperado atractivo del TLP se deba a la noción demasiado simplificada de que todos los trastornos mentales son enfermedades, separables del yo, que son cosas que “suceden” en el cerebro de las personas, quizás en las primeras etapas del desarrollo, en lugar de (como es el caso) , en particular, para los trastornos de la personalidad) descripciones de quién es la persona.

Un diagnóstico de TLP de alguna manera ha llegado a connotar a una persona que padece una enfermedad mental y, por lo tanto, a una víctima, en lugar de a alguien que es una persona muy difícil (aunque debido a factores en parte fuera de su control). Otros trastornos de personalidad del “grupo B”3, como los trastornos de personalidad narcisista o antisocial, aún no han adquirido el mismo tipo de connotaciones simpáticas o tendencias de autodiagnóstico que ha comenzado a adquirir el TLP, pero también tienden a ser considerados como enfermedades mentales.

Comportamientos antisociales y homicidas “enfermos”

Una reacción común del público y los medios ante crímenes horrendos, como tiroteos en escuelas y otros asesinatos en masa, es etiquetar al perpetrador como un enfermo mental y lamentar la escasez de atención psiquiátrica, suponiendo que si el perpetrador hubiera sido referido y seguido por un psiquiatra entonces se podría haber advertido la tragedia. A menudo se señala con el dedo a los hospitales sobrecargados que habían enviado a casa a un futuro asesino en masa después de que él, por lo general es «él», había sido llevado allí por haber hecho amenazas suicidas u homicidas. Esta es una reacción particularmente común por parte de personas que preferirían desviar la atención de soluciones más obvias como el control de armas.

(Otra solución bien conocida pero aún insuficientemente respetada es que los medios de comunicación dejen de publicar los nombres y manifiestos de los asesinos, y dejen de publicar un recuento continuo de quién ha logrado el mayor «recuento de muertes» hasta el momento. Sabemos que los asesinatos en masa son a menudo un fenómeno imitador y una competencia perversa por la infamia).

Solo una minoría de los homicidios y los homicidios en masa son cometidos por personas con enfermedades mentales potencialmente tratables. Las investigaciones sugieren que las personas con esquizofrenia y trastorno bipolar, que son las dos principales enfermedades mentales asociadas con la psicosis, una pérdida de contacto con la realidad, son responsables de aproximadamente el 10 por ciento de todos los homicidios en los Estados Unidos y el 33 por ciento de los asesinatos en masa (como máximo). ).4

Esta es una minoría importante y significativa de casos, sin duda, ya que la psicosis puede controlarse potencialmente con medicamentos. Pero aquellos que luego matan a otros son un pequeño porcentaje de todas las personas que padecen psicosis, y puede ser extremadamente difícil predecir prospectivamente quién lo hará (es bastante difícil incluso predecir quién morirá por suicidio). Casi ningún psiquiatra se encontrará con un paciente que cometa un asesinato en masa.

Las personas con rasgos de trastorno de personalidad antisocial, psicópata, narcisista y paranoide probablemente representen una proporción importante de los asesinos en masa, y estos son en su mayoría intratables.5, 6 La mayoría de los psiquiatras no tienen más deseos que nadie de tratar con estos individuos desagradables y a menudo peligrosos. . Y seamos realistas aquí, si me perdonan un ejemplo extremo para aclarar el punto: ¿Se habría advertido la Segunda Guerra Mundial si solo el joven Adolf hubiera visto a un psiquiatra cuando era adolescente, o incluso cuando era niño?

Lecturas esenciales de personalidad

Responsabilidad personal y libre albedrío

¿Cómo deberíamos lograr el equilibrio entre los diagnósticos de trastornos mentales que justifican y excusan o absuelven los fracasos y transgresiones personales de las personas, al mismo tiempo que preservamos el valor social de la responsabilidad personal? ¿Cuánto del comportamiento humano puede y debe atribuirse razonablemente a la afectación involuntaria del autocontrol por un trastorno mental (es decir, «mi cerebro me obligó a hacerlo»)?

Por un lado, si realmente entendemos el libre albedrío desde un punto de vista neurocientífico, debemos creer que no existe tal cosa. Por otro lado, a efectos prácticos, parece razonable esperar que las personas ejerzan algo parecido o aproximado al libre albedrío en circunstancias ordinarias. Necesitamos preservar algunas expectativas sociales básicas de responsabilidad personal. Las principales enfermedades mentales reducen el control y la flexibilidad cognitivos y conductuales y, por lo tanto, los «grados de libertad» de la voluntad. Pero no todos los trastornos mentales lo hacen en el mismo grado.

Algunos conceptos erróneos sobre los trastornos mentales tienen sus raíces en el dualismo

Nuestras intuiciones pueden engañarnos fácilmente para que tengamos nociones dualistas sobre el yo como una entidad independiente que “tiene” o está afligido o sufre de un trastorno o enfermedad. Esos conceptos erróneos han sido reforzados involuntariamente por el lenguaje de la educación sobre salud mental y las campañas de desestigmatización, lo que sugiere explícita o implícitamente que los trastornos mentales están separados de quién es la persona: cosas que le suceden a uno mismo. (Esto parece ser parte de lo que la gente piensa cuando acepta con entusiasmo un autodiagnóstico de trastorno límite de la personalidad).

Otro mito es que el yo es una esencia permanente e inmutable. Mientras que, en realidad, el yo cambia todo el tiempo, incluso cuando sufre un trastorno mental y, en el caso de trastornos que son reversibles o episódicos, cuando se recupera de él.

Algunos trastornos mentales probablemente pueden entenderse como en su mayoría separables del yo: enfermedades que le han sucedido, «aterrizado» o «infectado» el yo. Tal vez se pueda hacer un argumento más fuerte en este sentido para los trastornos episódicos completamente reversibles, ya que estos representan más un estado que un rasgo: un cambio fuera de carácter más claro de la personalidad habitual de la persona, particularmente si es seguido más tarde por un regreso a la personalidad. línea de base normal de esa persona.

Estas son las enfermedades mentales más típicas de los libros de texto. Incluso las enfermedades progresivas, que se deterioran o degeneran implacablemente, como la demencia y algunas de las formas más devastadoras de esquizofrenia, pueden entenderse de esta manera, como separables del yo, aunque, lamentablemente, en estas enfermedades, solo podemos hablar del yo anterior de la persona. . No tiene sentido imaginar que estas personas continúan teniendo un yo saludable que de alguna manera está siendo reprimido por la enfermedad y todavía está debajo de ella, luchando por liberarse. Ese yo anterior ya no existe.

No separable del yo

Pero los trastornos de la personalidad, por definición, no son separables del yo. Ellos son el yo. No se trata de culpar al individuo: no eligió tener tales rasgos de mala adaptación y, en muchos casos, desea desesperadamente no tenerlos. Merecen mucha comprensión por parte del resto de nosotros que, por pura suerte, recibimos una mejor mano en términos de temperamento.

Aún así, puede ser muy difícil ser comprensivo con las personas con personalidades realmente malignas cuyos rasgos desadaptativos los llevan a comportarse de maneras que dañan al resto de nosotros. Y cuando algunos de esos individuos cometen crímenes atroces, la sociedad debe ser protegida de ellos a través del sistema de justicia penal. Simplemente no tenemos tratamientos o terapias confiables para rehabilitar o cambiar las personalidades de aquellos en el otro extremo del espectro de rasgos de personalidad destructivos.

Las soluciones, o al menos las soluciones parciales, son principalmente sociales, y las principales, como el control de armas, son para muchos enloquecedoramente obvias.

Expectativas realistas

Los psiquiatras no tenemos las respuestas que nosotros y la sociedad deseamos. La naturaleza humana es compleja. Las expectativas deben ser más realistas con respecto al potencial de los tratamientos y terapias psiquiátricos para cambiar quiénes son las personas.

Con agradecimiento al Dr. Graham Glancy, Director, División de Psiquiatría Forense, Departamento de Psiquiatría, Universidad de Toronto, por revisar este artículo antes de su publicación.

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