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A menudo me preguntan si puedo recomendar un psiquiatra o terapeuta en varios lugares, más recientemente en Des Moines y en algún lugar de Pakistán. No solo no conozco a ningún psiquiatra en estos lugares, sino que ni siquiera me sentiría cómodo recomendando a nadie en la comunidad en la que estoy ejerciendo actualmente. Los profesionales con los que entrené o con los que trabajé lo suficientemente bien como para confiar se han jubilado. Incluso los psiquiatras que yo mismo formé se han dispersado por todo el país y algunos de ellos se han jubilado. Pero puedo hacer algunas sugerencias.

La práctica de la psiquiatría ha cambiado desde mi formación a principios de la década de 1960. El uso de drogas para tratar trastornos psiquiátricos se estaba volviendo común. Había antidepresivos y antipsicóticos; y no mucho más. Parte de mi formación estuvo orientada al uso de estos agentes. Se suponía que íbamos a aprender más sobre ellos al ser asesorados por residentes mayores. Realmente no había mucho que saber. En el tratamiento de la depresión, primero usamos antidepresivos tricíclicos; y si no funcionaban, los inhibidores de la MAO, una clase de medicamentos un poco más delicada, uno de los cuales se retiró del mercado unos años más tarde debido a la toxicidad hepática. Si eso no funcionaba, la terapia de descarga eléctrica generalmente funcionaba. El tratamiento de los estados de agitación, y la esquizofrenia en particular, implicaba el uso de una u otra de un pequeño número de fenotiazinas, cuyo ejemplo más conocido era la torazina. Pero la mayor parte de esos tres o cuatro años de residencia se dedicó a aprender psicoterapia.

Cuando pregunté cuál era el propósito de la psicoterapia, me dijeron «hacer consciente el subconsciente». Llegué a comprender que esta formulación oscura significaba que una persona perturbada que llegó a comprender cómo desarrolló sus problemas emocionales sería libre de ser diferente. Comprenderte a ti mismo era el objetivo de la psicoterapia, y de la comprensión nacía la capacidad de cambiar. Veo esto como una promesa rota. Resulta que algunas cosas son fáciles de entender. Alguien no puede subir cómodamente al tercer piso porque su padre no puede subir al tercer piso. Alguien golpeado por sus padres cuando era niño golpea a sus propios hijos más tarde en la vida. No es necesario ser psiquiatra para comprender cómo se desarrollan estos comportamientos. Pero la mayor cantidad de problemas emocionales que sufren las personas resultan inexplicables incluso después de años de tratamiento. Lo que se requiere no es una explicación de último momento, como los comportamientos de TOC causados ​​por un padre demasiado estricto o la baja autoestima causada por la rivalidad entre hermanos. Una explicación real mira hacia adelante, no hacia atrás. Dado que se compara desfavorablemente a un niño con un hermano, ¿podemos predecir si ese niño crecerá con baja autoestima? No podemos. Es el fracaso de la terapia de insight lo que la profesión no reconoce. Y resulta que los pacientes pueden entenderse a sí mismos, en la medida de lo posible, sin sentirse mucho mejor ni manejar la vida mucho mejor.

La psicoterapia es más simple y más difícil. El trabajo del terapeuta es ayudar a su paciente a alcanzar las metas que se fija. Teniendo en cuenta las fortalezas y debilidades particulares de los pacientes y sus síntomas, ¿cómo podemos ayudarlos a lograr lo que desean en la vida, especialmente porque es probable que los deseos que puedan tener sean inciertos y contradictorios? Lidiar con los miedos que subyacen a la mayoría de los trastornos de ansiedad requiere una estrategia de confrontación, pero averiguar hasta dónde llegar y cuándo requiere juicio y habilidad. Este es un tipo de terapia de exposición, también conocida como terapia cognitivo-conductual. Otros trastornos mentales, incluida la depresión, se tratan terapéuticamente con variaciones de psicoterapia de apoyo, si ese término se interpreta de manera amplia.

Me gusta pensar que aprendí cómo lograr estos objetivos durante los cuatro o cinco años de mi residencia. Me gusta pensar que años más tarde, cuando era director de un programa de residencia, ayudé a otros a descubrir cómo empezar la terapia. Pero cuanto más practico y observo a otros en terapia, creo que otros factores importan más que el entrenamiento. Preferiría derivar a un paciente a alguien que puede estar menos capacitado, pero que es una persona cuerda y sensible.

Creo que los psicólogos y los trabajadores sociales son en su mayor parte tan buenos en psicoterapia como los psiquiatras, dependiendo de su experiencia y madurez. Aun así, por más apropiado que parezca el terapeuta, debe haber algún encaje entre el paciente y el terapeuta; y por lo tanto, es razonable que un paciente potencial pruebe con más de un terapeuta. No es importante que a un paciente le guste el cirujano que lo va a operar. Es imposible que un psiquiatra, o cualquier otra persona, lleve a cabo una terapia con un paciente al que no le agrada por alguna razón. Sin embargo, estas observaciones no son decisivas en la elección de un terapeuta en particular.

Antes de hacer alguna sugerencia, debo tomar nota de algunos cambios en la práctica psiquiátrica. En parte por la escasez de psiquiatras, y en parte por las pólizas de las compañías de seguros, que fomentan el uso de terapeutas menos costosos, el papel del psiquiatra se ha reducido, más o menos, a prescribir fármacos. Hay muchos más agentes terapéuticos de este tipo que antes, pero todavía tienden a caer en tres o cuatro categorías amplias. Su prescripción a menudo resulta ser prueba y error. Uno del grupo A y dos del grupo B. La mayoría de los psiquiatras dependen de una cantidad relativamente pequeña de medicamentos para tratar las condiciones que encuentran. Estos protocolos de tratamiento difieren de un médico a otro. No hay mucho que recomendar a un régimen de medicamentos sobre otro.

La psicoterapia es realizada por otros profesionales, principalmente psicólogos. Esta separación del tratamiento farmacológico y la psicoterapia es lamentable. Alguien que prescribe medicamentos a lo largo del día sin recurrir a otro tipo de tratamiento, va a recetar medicamentos a un paciente en particular, los necesite o no. Del mismo modo, alguien que no pueda recetar medicamentos legalmente retrasará la derivación a un psiquiatra hasta que esté claro que el paciente no se está recuperando de la terapia. Es demasiado tiempo para esperar. Pero esta es la realidad actual en el tratamiento de los enfermos emocionales y mentales. Idealmente, la práctica de la psiquiatría debería incluir tanto la administración de fármacos como la terapia, según corresponda.

Entonces, ¿cómo debería alguien en Des Moines o Pakistán buscar un psiquiatra?

Hay mucha información en Internet y a través de fuentes como «El libro de especialistas médicos» para ubicar a un psiquiatra certificado en un lugar en particular. Al realizar esta investigación, el paciente potencial debe considerar la educación de los distintos psiquiatras del área, incluyendo cualquier investigación o publicación en el campo que esta persona pueda haber realizado. La edad o el sexo del psiquiatra no deberían importar a menos que el paciente sienta, por alguna razón, que le importa. Recomiendo mantenerse alejado de los psiquiatras que se presentan como «psicofarmacólogos» por la misma razón por la que evitaría a otros médicos que se describen a sí mismos como «medicina holística». Estos términos se utilizan con fines de marketing e indican un enfoque limitado en lugar de un conocimiento especial. (Recuerdo a un colega que terminó mi programa de residencia al mismo tiempo que yo e imprimió tarjetas diciendo que se especializó en «psicología femenina» porque había ejercido previamente como ginecólogo. No considero que tal práctica dé mucha información sobre el psicología de la mujer.)

ESTO NO ES PARA DECIR QUE LA EXPERIENCIA CON DROGAS ESPECÍFICAS EN CIRCUNSTANCIAS PARTICULARES NO ES IMPORTANTE. Cualquier persona con una enfermedad grave, como la enfermedad bipolar, debe buscar médicos con experiencia considerable en el tratamiento de esa enfermedad en particular. Lo mismo ocurre con una persona a la que se le ha diagnosticado una de las muchas afecciones relativamente inusuales, como el síndrome de Tourette o la narcolepsia.

Hoy en día, esa búsqueda de un médico comienza con aquellos que están en un plan de seguro de salud en particular. No hay razón para creer que sean mejores o peores que otros médicos con experiencia similar que solo atienden a pacientes en privado y cobran mucho más dinero.

Una vez que los pacientes han probado a un psiquiatra o psicoterapeuta en particular, deben considerar interrumpir el tratamiento en determinadas circunstancias especiales: si no se puede localizar fácilmente al terapeuta o psiquiatra por teléfono, o si el paciente espera con frecuencia una cita. es demasiado casual o descuida las recetas que escribe, o si se puede ver que el terapeuta tiene un caballo de batalla, que siempre enfatiza la importancia del incesto señalado, o los ejercicios de relajación, o la búsqueda de los fundamentos espirituales de la terapia y la vida en general. No es que no haya lugar para estas consideraciones; su relevancia debe depender del paciente en particular y no de las preocupaciones del terapeuta. Es importante comenzar las citas de terapia a tiempo, ya que esto refleja una cortesía básica que es un indicador del respeto del terapeuta por el paciente. Se puede esperar que los terapeutas que pasan por alto estos problemas no sean confiables en otros aspectos del tratamiento.

Asimismo, después de observar a otros terapeutas a través de la pantalla unilateral, desafortunadamente reconozco que muchos terapeutas están ocupados resolviendo sus propios problemas como parte de la psicoterapia. He visto médicos que simplemente eran alborotadores, que cambiarían las cosas en las familias a las que cuidaban para sus propios fines psicológicos.

Habiendo ofrecido estas advertencias, quiero enfatizar que la mayoría de los terapeutas que he conocido son concienzudos, solidarios y sensibles; y recomendaría que las personas que no están contentas por cualquier motivo se sometan a ese tratamiento con la esperanza de recibir ayuda. Sin embargo, la psicoterapia lleva tiempo. (c) Fredric Neuman 2013 Siga el blog del Dr. Neuman en fredricneumanmd.com/blog

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