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Cuando uno de los psiquiatras más destacados de Estados Unidos expresa un profundo desdén por la psicoterapia profunda, especialmente cuando esa crítica está mal informada y desactualizada, debería preocuparnos a todos.

El Dr. Tom Insel dirigió el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) de 2002 a 2015. Anteriormente investigador psiquiátrico «a nivel celular», estudió medicamentos y neurociencia. Insel admite que bajo su dirección, el NIMH no mejoró la atención de las personas con enfermedades mentales graves:

Pasé 13 años en el NIMH realmente impulsando la neurociencia y la genética de los trastornos mentales, y cuando miro hacia atrás, me doy cuenta de que, si bien creo que logré publicar muchos artículos realmente geniales por científicos geniales a un costo bastante alto: piense en $ 20 mil millones: no creo que hayamos movido la aguja para reducir el suicidio, reducir las hospitalizaciones, mejorar la recuperación de las decenas de millones de personas que tienen enfermedades mentales.

Insel cambia la neurociencia por el humanismo de alta tecnología

Después del NIMH, Insel lideró la iniciativa de salud mental en Verily, la compañía de ciencias de la salud creada por Google; cofundó Mindstrong Health, una empresa de salud mental digital centrada en enfermedades mentales graves; lanzó Humanist Care, una comunidad terapéutica en línea orientada a la recuperación; y se desempeñó como “zar de la salud conductual” del gobernador Gavin Newsom de California.

Incluso a los 70 años, aparentemente Insel no ha encontrado un lugar cómodo para establecerse. Pero habiendo aprendido una cosa o dos, quiere que todos lo sepan. Así su libro Healing: Our Path From Mental Illness to Mental Health (Penguin Random House, 2022).

El mensaje principal del libro es que ya podemos ayudar a la mayoría de las personas con enfermedades mentales graves. “Simplemente” carecemos de la voluntad social y política para hacerlo realidad. Él minimiza estos desafíos sociales y políticos, ofreciendo solo una hoja de ruta, no propuestas de políticas.

Sin embargo, la hoja de ruta es fundamentalmente sólida: atención biopsicosocial integral. En otras palabras, los tratamientos biológicos que Insel conoce tan bien, además de capacitación en habilidades, apoyo de pares y familiares, comunidades terapéuticas, un cambio del encarcelamiento al tratamiento, etc. Todo es perfectamente sensato, aunque no sorprendente.

Un viejo sesgo se cuela

Desafortunadamente, hay un sesgo evidente en la narrativa de Insel. A lo largo del libro, y confirmado en una entrevista reciente con Ezra Klein de The New York Times, Insel denigra repetidamente el psicoanálisis, la terapia psicodinámica y toda psicoterapia que no esté centrada en los síntomas o “basada en habilidades”.

Insel afirma que tales terapias son «atención basada en eminencia» en contraste con «basada en evidencia» [pg 103]y que el psicoanálisis “no es en sí mismo un tratamiento para la enfermedad mental” [pg 51]. Él cree que la psicoterapia tradicional culpa a los padres y las familias por las enfermedades mentales y que solo descartando estos enfoques obsoletos, las familias ahora pueden ser parte del equipo de apoyo de un paciente. Se burla de la terapia analítica por centrarse en la infancia, no en la vida actual. Por el contrario, según Insel, la terapia basada en la evidencia se centra en las habilidades de aprendizaje:

Eso no es lo que obtienes con la terapia de conversación que no está enfocada. No tiene una base de evidencia. Así que soy un gran defensor de la psicoterapia, pero tiene que ser una psicoterapia que realmente involucre ese tipo de aprendizaje de habilidades que tiene una especie de base científica con personas capacitadas para hacerlo de la manera que funciona.

En su libro, Insel afirma falsamente que Victor Frankl desarrolló la logoterapia, un tipo de psicoterapia existencial, en reacción “a la introspección y el ensimismamiento del psicoanálisis”. [pg 174]. (La logoterapia pretende ser más positiva que el análisis freudiano, no menos introspectivo). Escribiendo sobre ELIZA, uno de los primeros programas informáticos diseñado para (más o menos) imitar la terapia Rogeriana centrada en el cliente, Insel trata las respuestas algorítmicas simples de ELIZA como si reflejaran con precisión al propio Carl Rogers. : “Por supuesto, el terapeuta rogeriano, con esta repugnante respuesta refleja, apenas era mejor que un robot y ciertamente una forma fácil de ‘lenguaje natural’ para automatizar”. [pg 204] Al apresurarse a condenar tal terapia, Insel confunde un programa de computadora primitivo con un terapeuta real que no era ni odioso ni reflexivo.

Finalmente, Insel elogia a Woebot, un chatbot que proporciona una versión de CBT. Cita a Woebot (en realidad, a sus programadores), aparentemente compartiendo su burlón desdén por las «capas» y las «cosas de la infancia» del análisis freudiano tradicional, así como su visión actualizada de la terapia llena de estrategias y bromas:

Estoy aquí para ti 24/7. Sin pañales, sin medicamentos, sin cosas de la infancia. Sólo estrategias para mejorar tu estado de ánimo. Y la broma tonta ocasional. [pg 215]

¿Qué tiene de malo el rechazo de Insel a la terapia de profundidad tradicional?

Hay mucho que mirar aquí. En primer lugar, las enfermedades mentales, incluidas las enfermedades mentales graves, son muy heterogéneas. La esquizofrenia, el trastorno bipolar y el TOC cuentan, pero según los cálculos de Insel, también lo hacen la depresión mayor, el TEPT y el trastorno límite de la personalidad. Esta amplia categoría oscurece una amplia variación en la aplicabilidad de varias psicoterapias.

La mayoría de los psiquiatras (pero no todos) están de acuerdo en que la psicoterapia profunda orientada a la introspección tiene poco papel directo en el tratamiento de la esquizofrenia, el trastorno bipolar o el TOC. No obstante, incluso en estas condiciones, las terapias de «profundidad, perspicacia y relación» pueden ayudar al paciente a aceptar su condición debilitante, reflexionar sobre cuestiones de identidad propia y el significado de la vida, mejorar la adherencia al tratamiento y brindar apoyo emocional. . En otras palabras, incluso cuando dicha terapia no trata el problema en sí, puede ayudar al paciente a lidiar con los sentimientos sobre el problema. La relación puede ser estabilizadora y muy valiosa.

Es un asunto muy diferente cuando se trata de depresión, trastorno de estrés postraumático, personalidad límite y muchas otras condiciones potencialmente devastadoras. Aquí vemos evidencia mucho más sólida de los beneficios de la psicoterapia en profundidad. Insel está claramente equivocado cuando implica que tal psicoterapia carece de la evidencia de eficacia que tienen otras terapias:

… para muchos problemas (p. ej., depresión, ansiedad, trastornos alimentarios, PTSD) existen terapias específicas que han sido validadas empíricamente, a veces llamadas tratamientos respaldados empíricamente. [pg 252]

La falsa narrativa de la «terapia basada en la evidencia»

Es una creencia generalizada pero falsa que solo la psicoterapia centrada en los síntomas, generalmente de naturaleza cognitivo-conductual y, a veces, manualizada o algorítmica, está basada en la evidencia. Insel debería saberlo mejor. Existe una gran base de evidencia para las terapias analíticas profundas, particularmente para la depresión y la ansiedad. En consecuencia, también se equivoca cuando afirma que estas terapias no son por sí mismas “un tratamiento para la enfermedad mental”. Claramente lo son.

Quizás peores son los estereotipos obsoletos que utiliza para denigrar dicha terapia. Sí, hace muchas décadas los psicoanalistas culpaban a las “madres refrigeradoras” del autismo ya las madres “esquizofrenógenas” de la esquizofrenia. Descartar la práctica analítica actual por estos viejos errores es tan tonto como descartar la psiquiatría biológica moderna por usar previamente la lobotomía.

La terapia analítica contemporánea no culpa a los padres ni a nadie más, ni está atrapada en un refrito interminable de la infancia. Aborda muchas preocupaciones pragmáticas actuales. Pero lo hace al tiempo que revela pensamientos, deseos, miedos y emociones más complejas subyacentes, y al mismo tiempo presta atención a las relaciones que el paciente establece con el terapeuta y con los demás. Como todo lo demás, el psicoanálisis ha evolucionado en los últimos 50 años desde que Insel lo experimentó. Dado que es un orador y escritor influyente, sería bueno que sus prejuicios también evolucionaran.

La terapia profunda es una relación curativa

Con mucho, el giro más irónico es el nuevo énfasis de Insel en la importancia de las personas («personas, lugar y propósito») y especialmente las relaciones para la recuperación de una enfermedad mental grave. Esta fue su gran perspicacia al pasar de una visión estrictamente biomédica al NIMH. Si bien los grupos de pares y los clubes sin duda brindan apoyo, el valor curativo de una relación cercana con un terapeuta comprensivo es bien conocido desde hace al menos un siglo. Los terapeutas a los que Insel menosprecia ciertamente lo han sabido todo el tiempo. Su máxima hipocresía es quejarse y no asumir la responsabilidad por la lamentable escasez de investigación en esta área:

Pero la conexión social no es simplemente la ausencia de soledad. La conexión, experimentada como apoyo, apego o amor, tiene un poder que no ha sido suficientemente estudiado. [pg 163]

¿Por qué no se ha estudiado suficientemente este poder? Seguramente, uno de los culpables es el ex director de nuestra principal agencia de investigación de salud mental, el NIMH. El poder de la conexión, experimentado como apoyo, apego o amor, puede muy bien “mover la aguja en la reducción del suicidio, la reducción de las hospitalizaciones, [and] mejorando la recuperación.” Averiguarlo probablemente no costará cerca de $20 mil millones, pero todavía espera la atención seria del NIMH.

©2022 Steven Reidbord MD. Reservados todos los derechos.

Para encontrar un terapeuta, visite el Directorio de terapias de BlogDePsicología.

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