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El trastorno por atracón fue descrito por primera vez en 1959 por el psiquiatra estadounidense Albert Stunkard para ilustrar las características de un subgrupo de pacientes con obesidad y episodios recurrentes de alimentación excesiva e incontrolada; un comportamiento que llamó atracones.

Sin embargo, su existencia como un trastorno alimentario distinto fue ignorada hasta la segunda mitad de la década de 1980, cuando algunos estudios sobre la prevalencia de la bulimia nerviosa en la población descubrieron un gran subgrupo de individuos que no utilizaban conductas compensatorias después de los episodios de atracón. En el mismo período, se observó que alrededor de una cuarta parte de las personas que requerían tratamiento para la obesidad reportaron episodios recurrentes de atracones pero no sufrían de bulimia nerviosa.

En 1994, la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) incluyó el trastorno por atracón (BED) como un ejemplo de un trastorno alimentario no especificado y, en el Apéndice B del Manual estadístico y de diagnóstico de los trastornos mentales (DSM-IV), proporcionó un lista de criterios diagnósticos para estudios posteriores. Estudios posteriores confirmaron que BED tiene características clínicas distintivas en comparación con la bulimia nerviosa y la obesidad al respaldar la validez y la utilidad clínica de un diagnóstico de BED. Sin embargo, el trastorno fue reconocido por el DSM-5 como una categoría diagnóstica distinta solo en 2003.

En los últimos 15 años se han publicado más de 2000 artículos sobre BED en revistas científicas internacionales, y hoy tenemos un amplio conocimiento de sus principales características clínicas. Sin embargo, los estudios también han demostrado el efecto limitado de los tratamientos disponibles sobre la pérdida de peso cuando BED está asociado con la obesidad.

Recientemente, algunos autores han propuesto la dieta cetogénica como un tratamiento potencial para promover tanto el control de los episodios de atracón como la pérdida de peso, pero la evidencia que respalda esta indicación es escasa. Además, como explicaré en esta publicación, las dietas cetogénicas pueden mantener y agravar los episodios de atracón en personas con BED y obesidad.

BED y obesidad

Aunque también está presente en algunos individuos de peso normal, el BED es más frecuente en aquellos con obesidad. El hecho de que los episodios de atracones no vayan seguidos de un uso regular de conductas compensatorias y que a menudo se produzcan en un contexto en el que existe una tendencia general a comer en exceso explica su asociación con la obesidad. Entre las personas que buscan tratamiento para la obesidad, entre el 1,4 % y el 9 % cumplen los criterios diagnósticos de BED del DSM. Sin embargo, se han informado episodios de atracones en la misma población, que van del 9% al 29%.

BED y dietas cetogénicas

Las dietas cetogénicas son patrones dietéticos con alto contenido de grasas (≈60 %), bajos en carbohidratos (≈10 %) y niveles moderados de proteínas (≈30 %). Si las personas se adhieren a este patrón dietético, se produce una cetosis nutricional que da como resultado un aumento de la lipólisis, los costos metabólicos de la gluconeogénesis y el efecto térmico de las proteínas, y una reducción de la lipogénesis. En algunas personas, la cetogénesis también parece dar como resultado una leve disminución a corto plazo del apetito y el hambre y un aumento de la saciedad. Dichos efectos han llevado a algunos médicos a recetar la dieta cetogénica a personas con obesidad y BED. Esta recomendación se basó en la observación de que las personas con BED a menudo informan una incapacidad para tolerar el hambre, los trastornos de saciedad (p. ej., «nunca se sienten llenos») y el antojo de alimentos, y citan estas experiencias físicas como el impedimento más importante para lograr el control de la alimentación. y pérdida de peso.

Los efectos de la dieta cetogénica en pacientes con episodios de atracones y obesidad se han evaluado solo en dos estudios de casos de tres y cinco pacientes que informaron atracones y adicción a la comida. Si bien describen un efecto potencialmente beneficioso de la dieta cetogénica sobre el comportamiento alimentario y la pérdida de peso a corto plazo, ambos estudios tienen importantes limitaciones metodológicas. En primer lugar, las evaluaciones, al haberse realizado sólo a corto plazo, no permiten sacar conclusiones sobre los efectos a largo plazo de estas dietas sobre la conducta alimentaria y el peso. Luego, ambos estudios evaluaron la presencia de atracones con el cuestionario Binge Eating Scale (BES), que tiene muchos falsos positivos, y con el Yale Food Addiction Scale (YFAS), que evalúa la controvertida presencia de la denominada «adicción a la comida». » Finalmente, la ausencia de casos de control impide cualquier conclusión sobre el papel de las dietas cetogénicas en comparación con otras intervenciones dietéticas.

Restricción dietética disfuncional y atracones

Las personas con BED y obesidad reportan con alta frecuencia la adopción de una restricción dietética disfuncional caracterizada por la adopción intermitente de reglas dietéticas extremas y estrictas para perder peso y cambiar la forma de su cuerpo, dictando qué, cuándo y cuánto se les «permite» o «no permitido» comer. Los ejemplos de reglas dietéticas que caracterizan una dieta disfuncional incluyen:

  • “Evita los carbohidratos por completo porque engordan” (como recomiendan las dietas cetogénicas).
  • «No coma nada después de las 6:00 p. m.»
  • «Come menos de 1,000 calorías al día».
  • «Coma sólo una comida al día».

La restricción dietética disfuncional está involucrada en el mantenimiento de los episodios de atracones a través de los principales mecanismos descritos en los siguientes párrafos (ver Figura 1).

La restricción dietética disfuncional mantiene los atracones.

Fuente: Dalle Grave, MD

Mecanismos fisiológicos

Hambre. Aunque las primeras etapas de algunas dietas disfuncionales (por ejemplo, las dietas cetogénicas) pueden estar asociadas con una disminución del apetito, en un tiempo más o menos largo, el hambre casi siempre toma el control y se asocia con un aumento en la preocupación por la comida y el comer. . Cuando las personas sucumben al hambre, a menudo comen en exceso y se dan atracones de los alimentos que han evitado.

Antojo de carbohidratos. Una dieta rica en proteínas a largo plazo aumenta los niveles plasmáticos de aminoácidos que compiten con el triptófano por el transporte en el cerebro (p. ej., leucina, isoleucina y valina), lo que reduce el flujo de triptófano a través de la barrera hematoencefálica y los niveles de serotonina en el cerebro con posible deflexión del estado de ánimo y aumento de la ingesta de carbohidratos cuando se introducen con la dieta.

Mecanismos cognitivos

Efecto de violación de control. Es una reacción conductual cognitiva al colapso casi inevitable de las «reglas dietéticas extremas» que caracterizan la restricción dietética disfuncional. De hecho, las personas suelen atribuir el incumplimiento de las normas dietéticas a la falta de fuerza de voluntad o de valor personal y no al hecho de que sus normas dietéticas sean extremas y rígidas. Esta interpretación a menudo determina el desarrollo de la disonancia cognitiva (p. ej., «valgo la pena si no me atraco, no valgo la pena si me atraco»), que produce pensamientos y comportamientos destinados a reducir la disonancia en sí misma (p. ej., «yo nunca podré controlar mi alimentación; estoy destinado a dar atracones toda mi vida; por lo tanto, es mejor que coma lo que quiera y abandone cualquier intento de controlar la alimentación»). De esta manera, la persona puede continuar con los atracones sin sentirse culpable.

Desinhibición. Las personas que adoptan reglas dietéticas extremas y estrictas utilizan el autocontrol y la fuerza de voluntad para controlar su dieta. Este control cognitivo rígido los hace vulnerables a la desinhibición cuando algo más dificulta el ejercicio del autocontrol (p. ej., alcohol, eventos y cambios de humor asociados).

Síndrome de la falsa esperanza. Paradójicamente, algunas personas con BED y obesidad persisten en repetidos intentos de perder peso con dietas disfuncionales, a pesar de los fracasos anteriores. La pérdida de peso inicial a menudo proporciona un poderoso refuerzo positivo, incluso si le sigue el fracaso, porque a menudo lo acompañan sentimientos de control y optimismo. Las expectativas poco realistas con respecto a la facilidad, la velocidad, el grado probable de pérdida de peso y los beneficios potenciales que se lograrán con la pérdida de peso tienden a abrumar el conocimiento derivado de los fracasos anteriores. La falsa esperanza de quienes siguen dietas disfuncionales refleja el deseo de creer que puedes conseguir lo que quieres: las falsas esperanzas se desarrollan porque la gente quiere creer en ellas.

Dieta sana y flexible y trastorno por atracón

Una dieta saludable y flexible, caracterizada por adoptar pautas dietéticas saludables y flexibles, que incluyan la ingesta de una amplia variedad de alimentos, parece ser la estrategia óptima a recomendar a los pacientes con TPA y obesidad. Esta recomendación está respaldada por un estudio en el que se encontró que el control rígido de la alimentación se asocia con puntajes más altos de desinhibición alimentaria, índice de masa corporal (IMC) más alto y episodios más frecuentes y severos de atracones. Por el contrario, el control flexible de la alimentación se asoció con menores niveles de desinhibición alimentaria, menor IMC, episodios menos frecuentes y graves de atracones, menor consumo de energía informado y una mayor probabilidad de éxito en el control del peso durante el tratamiento.

Recomendaciones

Actualmente, no tenemos datos empíricos que respalden la utilidad y seguridad de las dietas cetogénicas en el tratamiento de pacientes con BED asociado con la obesidad. Por el contrario, las dietas disfuncionales (como las dietas cetogénicas que eliminan muchos alimentos) juegan un papel importante en el mantenimiento y agravamiento de los episodios de atracones a través de numerosos mecanismos fisiológicos y cognitivos.

En conclusión, al igual que otras dietas disfuncionales, las dietas cetogénicas están «contraindicadas» en el tratamiento del trastorno por atracón y otros trastornos alimentarios.

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