La brecha entre la investigación y la práctica
Es innegable que la práctica basada en la evidencia (PBE) ha dominado cada vez más el panorama clínico durante los últimos 30 años. A partir del trabajo inicial de los psicólogos del comportamiento que intentaron aplicar principios científicos para predecir e influir en el cambio humano, el campo ahora ha florecido en cientos de protocolos y enfoques estructurados que han demostrado ser efectivos en una variedad de problemas de salud mental y del comportamiento. Desde el trastorno de estrés postraumático en los niños hasta el insomnio en los ancianos, las PBE han buscado identificar procesos repetibles y pasos terapéuticos que produzcan de manera confiable mejoras significativas y, en la mayoría de los casos, con gran éxito. Este sentimiento está ejemplificado por la organización líder en EBP, la Asociación para Terapias Conductuales y Cognitivas, en su ahora viral eslogan de marketing “CBT Works! «
Sin embargo, el aumento de las PBE a lo largo de las décadas, lamentablemente, no ha ido acompañado de mejoras en la prevalencia o los resultados de la salud mental en la población general. A pesar del continuo desarrollo y perfeccionamiento de las PBE, la prevalencia mundial y nacional de la salud mental está aumentando y los resultados del tratamiento están en gran parte estancados y, en algunos casos, disminuyendo con el tiempo, especialmente entre los grupos de personas. diagnóstico o comorbilidad y jóvenes. menores de 25 años. A la luz de estas tendencias, existe una clara desconexión entre los efectos observados en el laboratorio clínico y el impacto real que estas prácticas y procedimientos tienen en las experiencias vividas de las personas que buscan tratamiento en general. población.
Esta desconexión se llama brecha entre la investigación y la práctica.
La brecha entre la investigación y la práctica existe debido a la naturaleza misma de cómo se desarrollan y validan las PBE. Los ensayos clínicos a menudo se caracterizan por un alto grado de estructura y fidelidad al modelo de estudio, poblaciones homogéneas (a menudo caucásicas, de clase media), antecedentes de pacientes controlados y un sesgo hacia la exclusión de individuos que no cumplen con un conjunto estricto de criterios. Criterios para participar en el estudio de investigación. Si bien este método de investigación se destaca por producir resultados favorables, hace poco por crear un contexto que refleje las realidades clínicas que enfrentamos con mayor frecuencia en nuestra práctica diaria.
Fuente: Russell DuBois
En el mundo real, el enfoque terapéutico que adoptamos con nuestros pacientes simplemente no puede igualar la estructura y la naturaleza controlada que se observa en un ensayo de investigación clínica. Como resultado, tenemos que descubrir cómo adaptar de manera flexible un PBE en particular para satisfacer las necesidades de la persona específica que está sentada frente a nosotros. En otras palabras, a menudo nos vemos obligados a adaptar nuestro enfoque para satisfacer las necesidades del individuo. Al adaptar nuestro enfoque, naturalmente nos salimos del guión de las condiciones bajo las cuales se validó inicialmente la PBE. Cuando se amplía a las cargas de trabajo y al tiempo, el hecho de estar «fuera del escenario» conduce inherentemente a la prestación de servicios que ya no cuentan con apoyo empírico, lo que frustra la intención inicial de proporcionar EPB en primer lugar.
El propósito de dilucidar este problema sistémico y cíclico descrito anteriormente no es culpar a los médicos y proveedores que no pueden brindar servicios de salud mental con alta fidelidad a los modelos de PBE. Más bien, el objetivo es resaltar las limitaciones de las PBE en términos de la falta de investigación práctica y la necesidad de un mejor sistema para evaluar la efectividad de nuestras estrategias e intervenciones objetivamente, aquí y ahora, de persona a persona. , en lugar de generalizar los resultados promedio a contextos individuales.
De esta manera, la mera práctica de una PBE puede verse como un paso necesario pero insuficiente para convertirse en un proveedor de atención de salud mental basado en la evidencia. La única forma de adoptar realmente esta identidad es medir sistemáticamente los resultados del tratamiento dentro de su propia práctica: en lo sucesivo, la evidencia basada en la práctica.
Cerrar la brecha con evidencia basada en la práctica
La evidencia basada en la práctica se puede definir como la recopilación sistemática de medidas informadas por el paciente asociadas con un objetivo de tratamiento particular o un resultado deseado. Estas medidas pueden ser específicas de diagnóstico como PHQ-9 para depresión y GAD-7 para ansiedad, tratamiento específico como AAQ-II para terapia de aceptación y compromiso, o procesos específicos como IMF para mindfulness y ARM-5 para la relación terapéutica. En cualquier caso, el propósito de recopilar evidencia basada en la práctica es comprender objetivamente la relación entre sus acciones como proveedor de atención de salud mental y la respuesta única de sus pacientes de forma individual. Al hacerlo, naturalmente recopila «evidencia» para respaldar la intención de que la PBE que elija realizar realmente tenga un impacto real en los pacientes a los que atiende. Además, puede identificar casos en los que la brecha entre la investigación y la práctica da como resultado que la PBE no tenga ningún impacto en el paciente, y si su enfoque «fuera del escenario» aterriza bien y empuja al paciente hacia sus objetivos.
De esta manera, no sorprende que décadas de investigación respalden el hecho de que los resultados de los pacientes mejoran cuando los proveedores de atención de salud mental comienzan a incorporar evidencia basada en la práctica en su trabajo clínico. Este es especialmente el caso cuando se trabaja con presentaciones de pacientes complejas o de alta gravedad en las que el progreso (o la falta del mismo) a menudo es difícil para usted y su paciente de autoevaluarse. La medición le permite detectar la falta de progreso temprano en el proceso de tratamiento, brindando la capacidad de intervenir, cambiar o agregar servicios de tratamiento de manera rápida y proactiva.
De manera más general, recopilar este tipo de información objetiva a lo largo del tiempo le brinda un mayor grado de precisión sobre el progreso del paciente en comparación con confiar únicamente en el juicio clínico y la intuición subjetiva. Si bien todos los médicos, incluyéndome a mí, naturalmente tendemos a pensar que el juicio clínico por sí solo es suficiente para comprender las experiencias de nuestros pacientes, debemos mantenernos en un estándar más alto. Desde una perspectiva diferente, ¿aceptaría que un nuevo enfoque terapéutico merece convertirse en PBE si fuera validado solo por el juicio clínico de sus autores? Si la respuesta es no, ¿por qué aceptarías que está bien practicar de esta manera de forma independiente? Se lo debemos a nuestros pacientes para asegurarnos de que podamos cerrar con éxito la brecha entre la investigación y la práctica a través de evidencia basada en la práctica y brindar servicios efectivos de una manera individualizada y apropiada al contexto.
Sólo entonces podremos decir verdaderamente que estamos «basados en pruebas».
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