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En algunos adolescentes, la anorexia nerviosa (AN) es de corta duración y desaparece sin tratamiento o tras una intervención a corto plazo, pero en otros tiende a persistir, requiriendo tratamientos especializados largos y complejos. Desafortunadamente, alrededor del 20% de las personas no mejoran con ninguno de los tratamientos disponibles hasta la fecha y continúan desarrollando una enfermedad de por vida que a menudo se asocia con un deterioro físico y psicosocial grave. Desafortunadamente, no existe consenso entre médicos e investigadores sobre cómo definir y tratar estos casos.

Se han utilizado varias etiquetas para caracterizar a los pacientes con formas persistentes de AN (tabla 1). Las definiciones pueden facilitar la comunicación entre profesionales pero también estigmatizar a los pacientes con enfermedades mentales. Además, el impacto de las palabras utilizadas en las definiciones puede influir en cómo los pacientes y sus familias experimentan la enfermedad. Finalmente, el lenguaje envía poderosos mensajes sobre la identidad y el pronóstico de enfermedades o trastornos.

La AN «crónica» sigue siendo la etiqueta más utilizada para las formas persistentes de AN. Sin embargo, no se ha encontrado ningún biomarcador no modificable de AN y algunos pacientes se recuperan completamente después de varios años de la enfermedad (dos características que deberían excluir el uso del término «crónico»). Además, el término «crónico» y también «resistente al tratamiento» pueden tener un impacto profundo en el manejo de la AN y en cómo los pacientes se relacionan con su trastorno. Otros términos se centran menos en la posibilidad de que los pacientes recuperen la etiqueta de la gravedad (p. Ej., «Grave»), la duración (p. Ej., «Duradera» y duradera «) de la AN.

Tabla 1. Etiquetas utilizadas para etiquetar una forma duradera de anorexia nerviosa

  • Crónico
  • Refractario
  • Resistente al tratamiento
  • Refractario al tratamiento
  • Crítico
  • Severo
  • Prolongado
  • Por mucho tiempo
  • Sostenible
  • Severo y persistente

El nivel de gravedad de la AN, según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), no se basa en la duración del trastorno, sino, para los adultos, en el índice de masa corporal (IMC) actual o, para niños, el percentil de IMC correspondiente. Es razonable no utilizar la duración del trastorno como un especificador de gravedad clave para la AN, ya que algunos pacientes con una duración corta del trastorno tienen un nivel de gravedad extremo con un deterioro físico y psicosocial dramático, mientras que otros con una historia muy larga de AN reportan deterioro leve o moderado.

Sin embargo, dado que los especificadores de gravedad DSM-5 basados ​​en el IMC para la AN parecen tener una utilidad clínica limitada para predecir el resultado del tratamiento, existe la necesidad de identificar variables clínicas alternativas capaces de proporcionar indicadores de pronóstico, un tratamiento más sólido de la AN.

Un especificador potencial de la gravedad de la AN es la duración del trastorno. Sin embargo, aunque el criterio de valoración más común para la persistencia de la AN es la presentación del trastorno durante al menos 7 años, los datos sobre el efecto de la duración de la AN sobre el resultado del tratamiento son inconsistentes. De hecho, algunos estudios han informado de un efecto pronóstico negativo del tratamiento sobre la duración de la enfermedad, mientras que otros, incluido un estudio realizado por mi equipo con terapia cognitiva conductual intensiva «enriquecida» (CT-E), n ‘no encontraron ningún efecto (Figura 1). En este estudio, encontramos que el 33% de los pacientes adultos con SE-AN (> 7 años de enfermedad) exhibieron una «respuesta completa» a los 12 meses de seguimiento, datos que confirman que un gran porcentaje de pacientes con SE-AN. SE-AN puede lograr la remisión de la enfermedad.

Figura 1. IMC y revisión global de trastornos alimentarios (EDE) en pacientes con y sin EA grave y persistente

Fuente: Calugi, S., El Ghoch, M. y Dalle Grave, R. (2017). Terapia cognitivo-conductual intensiva mejorada para la anorexia nerviosa severa y duradera: un estudio de resultado longitudinal. Investigación y terapia del comportamiento, 89, 41-48. doi: 10.1016 / j.brat.2016.11.006. Copyright © 2017 Elsevier. Reproducido con permiso.

Creo que el resultado prometedor de CBT-E puede deberse en parte al estilo de tratamiento colaborativo, que se centra en «empoderar» en lugar de coaccionar a los pacientes, e incluye procedimientos específicos diseñados para prevenir la recaída. Además, después de la evaluación, la primera fase de CBT-E se dedica a explorar la naturaleza y los resultados de tratamientos anteriores, involucrar a los pacientes, comprender los principales mecanismos que mantienen su trastorno, dieta, discutir los pros y los contras del cambio, y controlar el aumento de peso. Si los pacientes no llegan a la conclusión de que necesitan tratar su bajo peso después de cuatro a ocho semanas, detenemos la CBT-E.

Además, la edad de los pacientes y el número de hospitalizaciones previas (como indicador del fracaso del tratamiento) son predictores inconsistentes del resultado del tratamiento.

La inconsistencia de todas las variables propuestas para predecir el resultado del tratamiento significa que hasta la fecha, no tenemos una buena definición de AN duradero que pueda informar de manera confiable la práctica clínica. Sin embargo, no podemos ignorar el hecho de que existe un gran grupo de pacientes con AN persistente que no están recibiendo el tratamiento adecuado para su enfermedad. Algunos de estos pacientes no son aceptados, especialmente en países que dependen en gran medida de los seguros médicos privados (p. Ej., Estados Unidos), o son tratados con estrategias o procedimientos desarrollados para pacientes jóvenes o con métodos coercitivos para aumentar su peso, a menudo seguidos de «recaída de peso» y un modelo de puerta giratoria de admisión y salida.

Desafortunadamente, no existen soluciones simples para manejar a estos pacientes. En mi práctica clínica, con pacientes con AN severa y persistente, luego de la evaluación, dedico una o dos sesiones a discutir con ellos las ventajas y desventajas de abordar un tratamiento, como la TCC-E, orientada al cambio o tratamiento no enfocado. sobre la recuperación de peso con el objetivo principal de mejorar su calidad de vida y mantener la estabilización médica (aunque es casi imposible mantener un estado médico estable si la desnutrición es severa). Si el paciente, como suele ocurrir, decide acercarse al cambio, apoyo su decisión, ya que los datos disponibles indican que también es posible después de muchos años de enfermedad lograr una marcada mejoría y en algunos casos una remisión. Sin embargo, si los pacientes no se sienten preparados para cambiar, les ayudo a controlar su enfermedad lo mejor posible.

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